Transferencia Embrionaria Histeroscópica (HEED)

MM Kamrava 1 , L Tran 2 and JL Hall 3 1West Coast IVF Clinic,  2LA Center for Embryo Implantation,  3UCLA, the Geffen School of Medicine. USA      

Han pasado más de 30 años desde el nacimiento del primer bebé mediante fecundación in Vitro (FIV). Se han producido grandes avances en los distintos pasos de la FIV como en los protocolos de inducción de la ovulación, las técnicas de extracción de ovocitos y los medios de cultivo, todo diseñado para mejorar la calidad embrionaria (Gardner 1998). Sin embargo sigue existiendo una diferencia importante entre el número de mujeres que se someten a FIV con desarrollo embrionario normal y las tasas de embarazo. Se estima que hasta un 85% de los embriones no consiguen implantarse a pesar de la selección de embriones aparentemente normales (Sallam 2002). Esta tasa de fallos hace pensar que el paso de la transferencia embrionaria  es un paso importantísimo para tener unas tasas de embarazo clínico exitosas en las técnicas de reproducción asistida (TRA) (Meldrum 1987). La transferencia embrionaria se realiza tradicionalmente mediante una colocación “a ciegas” de los embriones en la cavidad uterina, utilizando un catéter transcervical entre los días 2-5 de desarrollo embrionario. Esta técnica depende de la habilidad y del sentido táctil del clínico. Muchos ginecólogos transfieren los embriones a una distancia fija (6 cm) del orificio cervical externo, sin embargo, debido a la diferencia entre distintas longitudes cervicales y a la diferente anatomía uterina, esta técnica no asegura una colocación correcta (Brown 2007). Recientemente, se han publicado múltiples estudios sobre factores potencialmente relacionados con bajas tasas de éxito como las contracciones uterinas, la expulsión de los embriones, la existencia de sangre o moco en la punta del catéter, la contaminación bacteriana del catéter y la retención de embriones (Schoolcraft 2001). La transferencia embrionaria guiada por ecografía se postula como la técnica estándar en la práctica clínica y parece mejorar las tasas de embarazo clínico comparado con las técnicas a ciegas (Brown 2007).

  De todas formas, aún existe controversia sobre los beneficios de la transferencia guiada por ecografía en las tasas de embarazo clínico (Kosmas 1999). La técnica de transferencia embrionaria subendometrial (SEED) ha demostrado un incremento en las tasas de embarazo y la eliminación de los embarazos ectópicos asociados a las TRA (Kamrava 2010). En este estudio presentamos el uso de una técnica similar que utilizó un minihisteroscopio con un catéter flexible para la transferencia directa de embriones en el endometrio en estadio de 4-12 células y bajo visión directa. La guía visual histeroscópica asegura una transferencia más precisa en el lugar deseado del endometrio.

  En este estudio se incluyeron 35 pacientes entre 22 y 46 años que se sometieron a una FIV. Se les entregó un consentimiento informado antes del inicio del ciclo. Se inició la estimulación ovárica con Folitropina   (Follistim ®, Organon Pharma INC). El aumento de gonadotropinas endógenas se controló con acetato de Ganirelix (Antagon ®, Organon Pharma, INC). La punción ovárica se realizó de manera ambulatoria bajo anestesia local y sedación. Los ovocitos fueron fertilizados y cultivados en un medio específicamente formulado a 37ºC y con un 5% de CO2 en el aire. Los embriones se transfirieron a las 4872 horas postfertilización. Todas las mujeres recibieron algún tipo de soporte de la fase lútea a base de progesterona o HCG (3000 UI de  HCG a los 3 y 6 días postpunción). Se cuantificó la -HCG a los 10 días tras la última administración de HCG utilizando una cifra de   HCG > de 5 UI/ml junto a la existencia de retraso menstrual como confirmación de embarazo.  La transferencia  embrionaria histeroscópica se inicia realizando una ecografía transvaginal pare determinar la dirección y grosor del endometrio. Con la paciente en posición de litotomía se coloca un espéculo en vagina y se expone el cérvix,  limpiando ambos con una solución HAM modificada. Posteriormente se inyectan 10 cc. de Xilocaina al 1% bilateralmente a nivel de los uterosacros.  Se fija el cérvix con unas pinzas de Allis. Se utiliza nitrógeno como medio de distensión  utilizando un insuflador histeroscópico. Entonces se introduce suavemente un histeroscopio flexible de 3 mm, cargado con un catéter que contiene los embriones, a través del orificio cervical, visualizando el canal cervical y alcanzando la cavidad uterina.  Una vez en cavidad se avanza hasta el fundus uterino. Los embriones cargados en el catéter de transferencia (Precision Reproduction, LA, CA. USA) se depositan en el lugar adecuado sacando la punta del catéter 1,5 cm. El lugar elegido se encuentra a mitad de camino entre el punto más bajo del fundus y la apertura tubárica. Los embriones son delicadamente depositados por el embriólogo.  Nuestros resultados muestran que la transferencia de embriones guiada por histeroscopia tiene una alta tasa de embarazo, entre 2-3 veces mayor que la transferencia a ciegas. Mediante la visualización directa, obtenemos una técnica de transferencia  objetiva, reproducible y con confirmación visual. El resultado final depende menos del operador comparado con otras técnicas de transferencia en la que la experiencia del profesional puede influir en las tasas globales de embarazo (Garcia 2002). La transferencia de embriones por histeroscopia puede evitar muchos de los factores conocidos y previamente publicados que se asocian a malos resultados. Muchas de nuestras pacientes no han tenido éxitos en FIV previas por diversos motivos.  Se utilizó un  minihisteroscopio flexible para la visualización de la cavidad endometrial (Storz ®, LA, CA. USA).  El endoscopio incorporaba una punta flexible de 3 mm de diámetro con un canal operatorio. Además la óptica estaba directamente conectada a la fuente de luz, disminuyendo el peso del endoscopio y dando así una mejor sensación táctil. El catéter de transferencia (Precision Reproduction, LLC, LA, CA USA) era de policarbonato con una punta cónica (500 m) biselada a 60º.

Resultados Se iniciaron 35 ciclos. En 22 de ellos se utilizó la inyección intracitoplasmática (ICSI) por factor masculino. El grosor endometrial varió entre 7 y 16 mm. 22 ciclos tuvieron la transferencia en día 2 y 13 ciclos en día 3. Hubo 16 HCG positivas (>5 UI/ml) a los 12 días tras la transferencia embrionaria. De esas, 2 tuvieron embarazo bioquímico y 12 embarazo clínico que se evidenció por la presencia de saco gestacional en el examen ultrasonográfico a las 5 semanas de gestación y por la presencia de embrión y latido embrionario a las 6 semanas. Hubo 5 abortos espontáneos del primer trimestre entre la semana 7-8 de gestación. 7 pacientes dieron a luz a niños sanos a término y hubo 2 embarazos ectópicos.  (Tabla 1).

Discusión  Como era de esperar, la media de edad de las pacientes con transferencia en día 3 era menor que la de las pacientes en día 2 (35 Vs 38 años) ya que tenían mejor calidad de embriones, lo que permitió continuar el cultivo embrionario un día más. Es interesante destacar que la tasa de embarazo clínico fue también mayor en las transferencias realizadas en día 3 (31% Vs 15%).  Las ventajas de la transferencia de embriones guiada por histeroscopia incluyen la objetividad y reproductibilidad del procedimiento. Este aspecto muy significativo del método incrementa la seguridad de una entrada correcta en la cavidad mediante una confirmación visual. Además, la transferencia y posterior implantación en un punto preciso, con un volumen mínimo de medio de transferencia, ofrece un beneficio obvio a las pacientes con cavidad uterina alterada, miomas, adenomiosis y adherencias uterinas. La visualización directa permite también maniobrar a lo largo del contorno uterino, disminuyendo el trauma que se produce sobre la línea endometrial.  Por otro lado, al realizar la distensión de la cavidad uterina con un gas inerte (N2) es menos probable que la punta del catéter entre en contacto con el fundus uterino, lo que se ha relacionado con la estimulación de contracciones uterinas, creando un ambiente desfavorable para la implantación (Kovacs 1999, Lesny 1998). Se ha demostrado que una alta frecuencia de contracciones uterinas se asocia a unas tasas de embarazo clínico más bajas y a la posibilidad de una expulsión completa del embrión (Fanchin 1998). También se ha postulado que el desplazamiento del embrión hacia el segmento uterino inferior da como resultado cifras más altas de embarazo ectópico cervical y placenta previa  (Romundstad 2006; Schoolcraft 2001).

  La observación de las contracciones uterinas mediante histeroscopia puede llevar al clínico a abortar o diferir el procedimiento, disminuyendo así los costes, los fallos repetidos de TE, la pérdida de embriones y el riesgo de ectópicos cervicales y placenta previa. La visualización directa de la punta del catéter asegura que los embriones no quedan retenidos en su interior o se pierden. Viser et al. hallaron tasas de embarazo menores cuando existe retención de embriones en el catéter (3% Vs 20,3%). Además, la visualización de la punta del catéter permite utilizar volúmenes menores para la TE (5 μl) en contraposición a los volúmenes utilizados de rutina (30 μl). Volúmenes menores permiten un mejor manejo del embrión para una colocación adecuada dentro del útero, lo que ha demostrado un incremento en las tasas de implantación y embarazo (Meldrum 1987) permitiendo también disminuir las tasas de embarazo ectópico ya que la utilización de volúmenes altos se ha asociado a un mayor riesgo de embarazo ectópico (Marcus 1995). La expulsión de este pequeño volumen de medio de transferencia que porta los embriones desde la punta del catéter puede verificarse por visualización directa. En el procedimiento a ciegas existe la preocupación de que esta pequeña cantidad de líquido pueda depositarse en el segmento uterino inferior, en el canal cervical o incluso fuera del útero, al realizar la extracción del catéter tras la transferencia embrionaria.     La desventaja potencial y el riesgo principal de esta técnica reside en la disrupción del revestimiento uterino, aun así este riesgo es menor que en los casos de transferencia a ciegas y ecoguiados debido a la ventaja que supone la visualización directa del revestimiento uterino y a que no es necesario movilizar el catéter para facilitar su visualización durante la realización de la ecografía (García Velasco 2002). Además, la visualización directa permite colocar a los embriones en un lugar diferente si se produce algún trauma endometrial. El mayor problema para su aceptación radica en que la histeroscopia es un procedimiento invasivo. De todas formas, a diferencia de los histeroscopios rígidos que pueden causar un trauma al endometrio, el histeroscopio que se utilizó en este estudio es un minihisteroscopio con un diámetro de 3 mm y una punta flexible que permite seguir fácilmente la curvatura del útero.   El catéter utilizado es semirígido pare prevenir que se deforme al pasar por el endoscopio y con cierta flexibilidad, para poder angulares. En nuestro estudio no existió disrupción del revestimiento uterino ni sangrado a dicho nivel. El incremento de costes es otro problema asociado, de todas formas la utilización del histeroscopio disminuirá los costes de los intentos fallidos de FIV-TE y aumentará la satisfacción de las pacientes. Conclusión La transferencia embrionaria histeroscópica (HEED) es una técnica beneficiosa ya que aumenta las tasas de embarazo clínico, especialmente en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE. Debido tanto al objetivo como a la naturaleza del procedimiento histeroscópico, junto al aumento en la precisión de la transferencia de embriones, los esfuerzos por reducir los embarazos múltiples deberían ahora centrarse en incrementar nuestro conocimiento en la selección de embriones con un alto potencial de supervivencia para la transferencia. Los embarazos ectópicos de la IVF se disminuirán al utilizar menores volúmenes de transferencia (5 μl) y al confirmar visualmente la localización de los embriones lejos de los cuernos uterinos. Los ectópicos prácticamente se eliminan cuando se utiliza la técnica SEED para la transferencia de blastocistos. Esta Técnica vendría a dar una novedosa utilidad a la histeroscopia, que día a día va añadiendo nuevos usos.