ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Y LA HISTEROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Diferentes estudios han relacionado el grosor endometrial con la presencia de distintos tipos de patología intracavitaria, sugiriendo que el grosor endometrial asociado a carcinoma suele ser mayor (alrededor de 3 cm) que el asociado a pólipos e hiperplasias (alrededor de 1,5-2 cm). En varios estudios, el grosor endometrial global asociado al pólipo fue algo mayor (17,1 ± 1,6 mm) que para el trabajo de Hulka (publicado en Radiology 1994;191:755-8)  (15,6 mm). Con respecto al estado menopáusico de la paciente, las premenopáusicas presentaron un grosor endometrial medio ligeramente menor que en las postmenopáusicas, probablemente por la descamación endometrial periódica que tiene el primer grupo.

El tamaño del pólipo en general es menor aunque no de manera significativa en las pacientes premenopáusicas respecto a las postmenopáusicas; sin embargo, en algunas pacientes, el tamaño del pólipo, puede ser significativamente menor en aquellas pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva. Estos resultados sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no tiene un efecto negativo en este tipo de patología endometrial. Respecto a este hallazgo no se han encontrado estudios comparativos en la bibliografía revisada.

Con respecto a la patología asociada al pólipo se encontró también, como apuntan los autores consultados,una asociación con los miomas en un 40 por 100, aunque no se objetivó relación con los pólipos cervicales se conoce que su relación no es muy frecuente, en un estudio consultado de 60 de pacientes solamente se encontró esta patología cervical en un caso. La frecuente asociación a los miomas es importante a la hora del diagnóstico ecográfico del pólipo, puesto que los miomas pueden oscurecer el endometrio en la ecografía transvaginal, y se puede sobrestimar el grosor endometrial. Por ello, ante el hallazgo de miomas en la ecografía vaginal a veces es necesario repetir la evaluación. Es importante conocer que la ecografia vaginal puede dar falsos positivos en el diagnóstico de pólipos endometriales, la imagen del endometrio  puede sugerír la presencia de un pólipo por su ecoestructura, sin embargo, no confirmarse en la histeroscopia. En estos casos, la morfología pseudopoliposa del endometrio puede haber sido la causa del error diagnóstico.

Respecto a la sintomatología asociada al pólipo endometrial, se sabe que la metrorragia es el síntoma principal en las pacientes que lo padecen,estando la mayoría de los autores de acuerdo en que el sangrado es más habitual en estas pacientes aunque algunas de éstas pueden permanecer asintomáticas

En cuanto al tratamiento de los pólipos endometriales sugeiero al igual que otros autores que la vía histeroscópica es el tratamiento de elección en este tipo de patología, controlándose la sintomatología (metrorragia) en casi el 90 por 100 de los casos. En vista de que la recidiva de los pólipos corresponde a su resección incompleta, durante la histeroscopia diagnóstico-terapéutica sería aconsejable realizar a estas pacientes una resectoscopia para completar el tratamiento.

En resumen, ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales, debiéndose resecar completamente la base del pólipo para evitar las recurrencias.
NOTA:
 Mi experiencia personal me ha enseñado, que si bien la USTV tiene un muy buen acierto diagnóstico, no llevo a ninguna paciente a procedimiento de histeroscopia quirúrgica sin una diagnóstica previa, evitando así sorpresas en pabellón, como patologías asociadas, presencia de varios pólipos,además saber que instrumento quirúrgico a usar durante la intervención, bien sea la tijera, si es un polipo pequeño,o el resectoscopio si es grande o son varios o tienen una patología asociada como un mioma.

 USO DE LA ENERGÍA BIPOLAR (VERSAPOINT) EN HISTEROSCOPIA

VERSAPOINT

Gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas de cirugía Endoscópica, las patologías intracavitarias uterinas tiene una solución muy sencilla y rápida, de pocas complicaciones, sin hospitalización y con excelentes resultados funcionales, en muchos casos conservando el útero para luego poder lograr un embarazo, si la paciente lo desea.  

El Versapoint es un sistema de electrocirugía bipolar que se usa a través  de un histeroscopio, insertando un electrodo de 2 mm de diámetro, en el canal operatorio y  usando como medio de distensión uterina la solución salina ( suero fisiológico) Con esta tecnología se pueden practicar una gran cantidad de intervenciones ginecológicas endoscopicas (miomectomias submucosas, polipectomia, resección de defectos mullerianos como septum uterinos totales o parciales, resección de sinequias uterinas).

Todos estos procedimientos se pueden practicar con una serie de ventajas por las características que se obtienen de este innovador equipo:

Tecnología bipolar: Vaporiza, corta y deshidrata el tejido.

Solución salina normal se utiliza para evitar la posibilidad de hiponatremia en la paciente

Los micro electrodos pasan a través de canales de operación de 2 mm ( 5 Fr ).

El contacto entre el electrodo y el tejido nunca se pierde de vista, por lo que constantemente se observa el efecto de la intervención sobre el tejido.

La hemostasis es  excelente con casi o sin quemaduras, por lo que las muestras que se envían para anatomía patológica no sufren artefactos por efecto térmico, que dificultaría el diagnostico final histológico.

Funcionamiento:   La energía es enviada del generador al tejido a través de un electrodo activo. En el modo de vaporización el generador controla la creación de un “ bolsillo de vapor” o burbuja, el cual en contacto con el tejido causa una ruptura celular instantánea característica de la vaporización. La energía entonces busca un sendero de menor resistencia- a través del medio de distensión salino- da vuelta al electrodo y regresa al generador de versapoint.

¿ Porque se utiliza un medio salino?

La concentración de sodio celular normal se interrumpe durante la cirugía histeroscópica cuando se utilizan soluciones no isonatremicas como por ejemplo la solución glucosada al 5 %, la glicina, etc. La presencia de estas soluciones causa que las células pierdan el sodio en el liquido que las rodea causando un desbalance en los electrolitos o lo que se conoce como una hiponatremia. La solución salina normal contiene niveles fisiológicos de sodio y por lo tanto no interrumpe la homeostasis

La malacoplaquia como causa de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

La malacoplaquia es una entidad rara en el campo de la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica, producida por una reacción inflamatoria persistente. La localización más habitual es el tracto urinario y menos frecuentemente el área genital femenina. Se asocia a distintas enfermedades sistémicas y también al adenocarcinoma de endometrio.
La malacoplaquia, también denominada enfermedad de Von Hansemann, es una entidad rara hoy día, relacionada con el campo de la urología más que con la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica que puede estar asociada a distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, el Síndrome de Sjögren, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica.
Fue descrita por primera vez por Michaelis y Gutmann en 1902 y al año siguiente Von Hansemann acuñó el término malacoplaquia (malakós [blando] y plakos [placa]).
La localización más habitual en el tracto genital femenino es la vagina, y es menos frecuente en el cuerpo uterino. Se presenta clínicamente como una metrorragia posmenopáusica.
La histerocopia puede ser útil en su diagnostico, aunque este puede ser confuso y difícil, en algunos casos (solo 4 encontrados en la revisón de la literatura) pueden acompañar a un adenocarcinoma de endometrio y se pueden observar como múltiples placas blancas calcáreas con forma de estrella o múltiples formaciones redondeadas, blancas y móviles con el flujo continuo, parecidos a grenos de sal. Es importante no confundirlos con la metaplasia ósea que se pueden hallar en algunas pacientes con antecedentes de aborto.
La malacoplaquia es una causa rara de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

Miomectomia histeroscopica y tratamientos farmacológicos asociados.

El tratamiento médico previo a la cirugía influye decisiva y positivamente en ésta. Los análogos de la Gn-RH son los que mejor y más frecuentemente desempeñan esta misión. Dichos agentes terapéuticos derivan de la hormona hipotalámica LH-RH al cambiar los péptidos 6 y 10 de su estructura de aminoácidos y son 40-200 veces más potentes que la LH-RH nativa ya que los cambios mencionados confieren una mayor afinidad para los receptores LH-RH hipofisarios y una mayor resistencia a la degradación proteolítica

Al inicio de la administración de los análogos, suben los niveles de gonadotrofinas y la concentración de los esteroides sexuales, pero, si prosigue la administración, se suprime el eje hipofiso-ovárico induciéndose un estado pseudomenopáusico. Existen preparados de depósito que permiten una administración mensual. Los efectos secundarios de un tratamiento prolongado con estas drogas son debidos al estado hipoestrogénico que producen y son generalmente bien tolerados. La peor secuela es la osteoporosis, pero sólo se produce a partir de los seis meses de tratamiento. Filicori fue el primero en publicar la acción de los análogos reduciendo el volumen de los miomas. La regresión suele corresponder al 50% del volumen inicial y se alcanza antes de la decimosegunda semana de tratamiento dependiendo, al parecer, de la disminución del nivel estrogénico  si bien los miomas de un pequeño grupo de pacientes no responden al tratamiento probablemente porque no son estrógeno-dependientes. Una vez que el tratamiento con análogos se interrumpe, los fibromas vuelven a crecer invariablemente, alcanzando el tamaño original unos cuatro meses más tarde, de forma que este tratamiento no puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico en la paciente estéril pero sí una ayuda. Diferente es el caso de una paciente premenopáusica con contraindicación quirúrgica en la que es posible el tratamiento con análogos que se puede combinar con un tratamiento con estroprogestágenos para evitar la afectación ósea. Kessel, en 1988, publicó el tratamiento con análogos de 14 pacientes antes de efectuarles una miomectomía por vía laparotómica y postula que este proceder puede mejorar la fertilidad de las pacientes. El tratamiento con análogos es especialmente interesante como preparación de una miomectomía resectoscópica. La reducción del tamaño tumoral puede hacer posible la resección de los nódulos grandes, y facilitar y abreviar la de los otros, pero además se produce una atrofia endometrial, lo cual por un lado asegura una mejor visión y por otro produce una menor absorción del líquido de distensión, a lo cual también contribuye la reducción de la cavidad uterina y la reducción de la vascularización endometrial y arterial en el miometrio y en los miomas según ha podido comprobarse mediante observaciones ultrasónicas con Doppler pulsado, además los análogos, al evitar menometrorragias, permiten la recuperación de la hemoglobina, lo cual puede facilitar una donación sanguínea para una autotransfusión posterior si fuera necesario. Con todo, hay que decir que el uso de los análogos no es universal y autores con tanta experiencia como Hallez no los utilizan, la crítica que se les ha efectuado es que la reducción uterina que producen puede dificultar la introducción y la movilización del histeroscopio quirúrgico.

Los gestágenos también se han propuesto para involución de los fibromas, pero no se ha podido demostrar su eficacia y es posible que aumenten la vascularización pélvica. También se ha abogado por el uso del danazol, dado que reduce la vascularización de los endometriomas. Coutinho trató con gestrinona a 47 pacientes con fibromas y en el 73% obtuvo una disminución del tamaño uterino. Hay otras medicaciones que pueden complementar la cirugía. Los antibióticos previenen las infecciones. Dillon propuso en 1962, inyectar vasopresina en los tejidos a intervenir mediante cirugía ginecológica convencional para mitigar, mediante su efecto vasoconstrictor la hemorragia peroperatoria. Esta droga también se ha usado en los tratamientos histeroscópicos de los miomas y en estas circunstancias también podría dificultar la intravasación de medio de distensión. Corson y Brooks inyectan sistemáticamente a ambos lados del cérvix 5 ml de una solución de 20U de vasopresina diluidos en 40 ml de suero fisiológico. Los estrógenos pueden utilizarse para favorecer la proliferación del endometrio y evitar las sinequias después de la intervención, siendo los más empleados el etinilestradiol y los estrógenos conjugados equinos en tandas de dos a ocho semanas