Resultados
Resultados a corto plazo de la ablación-resección endometrial Resultados a corto plazo: son los resultados encontrados en un seguimiento menor de 5 años
Por éxito de la intervención se entiende:
1. SOLUCIÓN DE LA CAUSA QUE MOTIVÓ LA INTERVENCIÓN
2. CLÍNICAMENTE LA PACIENTE PRESENTE:
• AMENORREA
• HIPO-EUMENORREA
• SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE: que la paciente se encuentre satisfecha con el flujo mentrual que presenta luego del procedimiento.

1. AR-E ELECTROQUIRÚRGICA Múltiples son los trabajos que informan sobre resultados a corto plazo (menor de 5 años) de la AR-E electroquirúrgica ya que el tiempo de seguimiento en la mayoría de las series ha sobrepasado ese tiempo en miles de pacientes, haciendo estos resultados reproducibles. Hay que destacar que ningún autor encuentra diferencia estadísticamente significativa entre la utilización de asa de resección y bola rodante.
Los resultados de la AR-E a los 2 años reflejan unas tasas de amenorrea que oscilan entre el 25% y el 55%, mientras que la satisfacción de las pacientes oscila alrededor del 92%
A los tres años las tasas de amenorrea varían igualmente entre el 25 y el 45% bajando ligeramente el índice de satisfacción hasta valores alrededor del 85%
A los cuatro años, la satisfacción es del 80%, mientras que la amenorrea baja hasta el 30%.

2. MEA (ABLACION ENDOMETRIAL POR MICROONDAS) En una serie de 23 mujeres, que utilizaron este metodo, alcanzó una tasa de amenorrea de 57% y una satisfacción del 80% a los seis meses de seguimiento sin aparecer complicaciones.
Se han publicado los hallazgos iniciales a un año de seguimiento de un estudio controlado y aleatorizado entre AR-E (n=124) y MEA (n=116). Ambos conllevan un alto índice de satisfacción (75% y 77%, respectivamente) y aceptabilidad (90% y 94% respectivamente). Las tasas de amenorrea fueron de 20% y 37% respectivamente. Un año tras la técnica, la AR-E consigue mejores tasas de amenorrea aunque las tasas de satisfacción y aceptabilidad fueron comparables. Ambas técnicas conllevan índices similares en cuanto a reducción de sangrado.
Las primeras 43 mujeres tratadas con MEA, dentro de una serie de 137, han alcanzado tres años de seguimiento. Los resultados arrojan una tasa de amenorrea de 37% y una satisfacción del 84%. Cuatro pacientes (10,8%) precisaron de histerectomía durante ese seguimiento.

3. BALONES TERMICOS

A) THERMACHOICE (Gynecare Inc)
La serie más amplia de mujeres tratadas con Thermachoice incluía 296 pacientes y 163 de ellas con un seguimiento mayor de un año. La tasa de éxito, definida como reducción del sangrado desde menorragia hasta eumenorrea o menos a los tres, seis y 12 meses de seguimiento se mantuvo constante en el 90%. La tasa de amenorrea fue de 15%. Se precisó nueva cirugía en 10% de las pacientes. Se ha comparado el Thermachoice con la ablación endometrial con bola de forma aleatorizada en 255 mujeres. Los resultados a 12 meses muestran una reducción del sangrado en al menos el 90% en el 60% de pacientes en ambos grupos. La tasa de satisfacción se situó en ambos grupos en el 86%. Este mismo grupo seguido durante dos años arroja una tasa de amenorrea del 13,3% y una satisfacción global del 89,9%. Loffer hace un seguimiento a tres años en 214 mujeres encontrando una tasa de amenorrea de 14,9% y una satisfacción del 93%.
B) CAVATERM
Existe un trabajo donde se hace un seguimiento de un año a 50 pacientes con este tratamiento, obteniendo una tasa de amenorrea del 67% y satisfacción en el 96%. Friberg, sobre una serie de 36 mujeres sin preparación endometrial, con un seguimiento de 18 a 24 meses, alcanza una tasa de satisfacción del 88%. 10 mujeres (27%) estaban amenorreicas.
C) MENOTREAT Se han publicado resultados a tan sólo 6 meses. En 50 mujeres, se apreció una tasa de amenorrea del 10% y un 84% de pacientes satisfechas.

4. RADIOFRECUENCIA (VESTA SYSTEM o VESTA BLATE)

Esta técnica se ha comparado con la ablación-resección con bola en un estudio aleatorizado en 122 pacientes durante 12 meses. La tasa de amenorrea fue de 31,1% y la de satisfacción de 86,9%. La serie más amplia incluye a 187 mujeres con un seguimiento de 14 meses y alcanza una amenorrea de 38% y una tasa de éxito del 91%. Wamsteker, en un seguimiento a dos años en 206 mujeres, encuentra una satisfacción del 90% y una amenorrea del 33%. Actualmente no se utiliza.
5. CRIOABLACIÓN Estudios preliminares informan de una incidencia de amenorrea del 54% y una satisfacción del 90% en un primer seguimiento a 6 meses . El mismo estudio realizado al año de seguimiento y acumulando 222 pacientes informa sobre una amenorrea del 43% y una tasa de satisfacción del 83,3%.

6. ELITT (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy. GyneLase).
Existe un estudio donde se siguió a 100 pacientes tratadas con GyneLase durante 1 año obteniendo un 71% de amenorrea con mas de un 95% de satisfacción.

7. HTA (Hydro Term Ablator) Brooks, con 276 pacientes seguidas durante 6 meses, encuentra un 46% de amenorrea con un 78% de satisfacción.
Este dispositivo ha sido utilizado en dos series incluyendo 44 pacientes. No hubo complicaciones y la tasa de amenorrea obtenida fue de 47 a 50% a los 12 meses.
Weisberg, igualmente con un seguimiento a 12 meses encuentra 55,6% de amenorrea y satisfacción por encima del 90%

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8. EnAbí (Circulating Hot Salme Endometrial Ablation) Técnica que promete buenos resultados en estudios preclínicos (in vivo e in vitro), aunque no existen todavía datos clínicos.

9. NOVACEPT (Novasure) No existen publicaciones con resultados in vivo o in vitro o clínicos con esta técnica.

10. TERAPIA FOTODINÁMICA Aunque los estudios animales han mostrado alguna eficacia, los estudios clínicos son todavía experimentales

11. OPERA (Out-Patient Endometrial Resection/Ablation) Aunque los estudio son realizados en series muy pequeñas, el seguimiento máximo a 18 meses presenta tasas de amenorrea de 68% y satisfacción global del 94%, lo que le convierte en una oferta muy atractiva

Resultados a largo plazo de la ablación-resección endometrial (AR-E) A largo plazo (igual o mayor a 5 años de seguimiento) son pocos los autores que han publicado casuística propia y por supuesto, siempre son casos en que la AR-E se realizó mediante electrocirugía o láser, pues con las demás técnicas todavía no hay resultados a largo plazo. En la que todos los casos que se recogen tienen un seguimiento igual o superior a 5 años, los éxitos (amenorrea más hipo/eumeno) oscilan entre el 67% en trabajos de de Unger y Meeks y el 100% de Teirney y col, si bien este último artículo se refiere exclusivamente a casos en que no había patología orgánica uterina, tratándose siempre de hemorragias uterinas disfuncionales por ciclos anovulatorios, que realmente son los casos ideales para la AR-E., de donde se deduce que siendo rigurosos en la selección de pacientes aumentan los éxitos.
En general las casuísticas presentadas son cortas, pero puede aceptarse que a los 5 años entre el 70 y el 80% de las pacientes se encuentran satisfechas con su intervención porque resolvieron el problema de las hemorragias.

Factores condicionantes de los resultados La persistencia de tejido endometrial suele ser mayoritariamente responsable de la mala evolución de la ablación-resección. El endometrio residual puede ser causa de nuevas hemorragias, dar lugar a cambios pre-neoplásicos y neoplásicos, ser causa de dolor, fundamentalmente a través de la adenomiosis y ser lugar de asiento de embarazos no esperados ni deseados.
Se ha expuesto anteriormente que la tasa de éxitos disminuye con el tiempo de seguimiento. No obstante en términos generales, los parámetros que en la literatura especializada se estiman inciden más en la evolución de las ablaciones y por tanto en sus resultados son:
1) Edad
2) Tamaño uterino
3) Tratamiento preoperatorio
4) Miomatosis
5) Adenomiosis
6) Técnica
1. Edad: Las mujeres de menor edad presentan mayor riesgo de recidivas por que les queda más tiempo de estímulo hormonal hasta llegar a la menopausia.
2. Tamaño uterino: Se considera que tamaños uterinos de más de 12 cm aumentan la tasa de fallos en la ablación. Posiblemente la mayor tasa de adenomiosis, la hipertrofia uterina y la mayor dificultad quirúrgica sean las responsables.
3. Tratamiento preoperatorio: La supresión endometrial pre-quirúrgica consigue atrofiar intensamente el endometrio facilitando la cirugía.
4. Miomatosis: La miomatosis uterina se acompaña de anomalias vasculares, funcionales e incluso ocasionalmente morfológicas a las que se les ha atribuido el aparente aumento de fallos terapéuticos en estas pacientes. También suelen acompañarse de hiperestrogenismo.
5. Adenomiosis: La adenomiosis ya existente en el momento de la indicación es prácticamente imposible de erradicar mediante ablación-resección, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de resección.
6. Técnica: Las ablaciones realizadas bajo supresión endometrial o inmediatamente post-menstruales en el caso de no utilizarla, parecen ser las más efectivas. No obstante, sí está demostrado que la experiencia del cirujano con respecto a la técnica que utilice es un factor fundamental.
CONCLUSIÓN: Sólo la adenomiosis, incluso la superficial, parece ser factor determinante e independiente en la evolución de la ablación.

Complicaciones de la ablación-resección endometrial Básicamente, las complicaciones que pueden manifestarse con motivo del procedimiento quirúrgico de la ablación endometrial son similares a las de otros procedimientos de cirugía histeroscópica. Atendiendo al momento de aparición las complicaciones pueden dividirse en: intra-opeoperatorias y post-operatorias. A su vez estas últimas pueden ser: precoces y/o tardías.
Por otra parte, según el tipo de técnica empleada para la ablación endometrial, las complicaciones pueden subdividirse en:
• A.- Complicaciones de la técnica histeroscópica propiamente dicha.
• B.- Complicaciones de procedimientos de ablación no histeroscópico.

Descripción de las complicaciones más frecuentes

· Síndrome de retención hídrica (SRH) El paso del líquido distensor de la cavidad uterina al espacio intravascular es un hecho relativamente frecuente en el curso de una resección endometrial. Las causa de esta comunicación o "shunt" uterino-vascular no deseable se fundamenta en.
• Una excesiva presión intrauterina del líquido distensor.
• Una resección profunda en el seno del miometrio, donde a medida que nos acerquemos a la serosa uterina, encontramos vasos de diámetro cada vez mayor.
• Técnica quirúrgica empleada.
• Tiempo quirúrgico prolongado.
• Ausencia de control de pérdidas de líquido distensor.
Mecanismo de acción
En términos generales cuando la intravasación de líquido distensor es superior a 1.000 ml se puede desarrollar un SRH. La primera manifestación del síndrome, es una sobrecarga cardiaca derecha con repercusión clara en la monitorización electrocardiográfica, controles respiratorios, etc.
Sin embargo, con altas concentraciones de glicina intravascular se puede presentar: hiponatremia (<120>

·Perforación uterina Es la complicación más frecuente de la AR-E. (1-5%) de todos los casos y el 60% de todas las complicaciones. Suele acontecer durante el periodo de dilatación cervical y/o durante la resección propiamente dicha. La ablación de los cuernos uterinos cerca de los ostium tubáricos es uno de los puntos más peligrosos por el menor espesor del miometrio en dicha zona.
Se han descrito como factores predisponentes para la perforación uterina:
Excesivo tamaño uterino.
Técnica quirúrgica deficiente (inexperiencia).
Excesivo efecto atrofiante de los análogos de la GnRh.
La perforación uterina en el curso de la resección endometrial con energía monopolar obliga siempre a la visualización de la cavidad abdominal mediante laparoscopia (preferentemente) o laparotomía. En la mayoría de las ocasiones no será necesario ningún gesto quirúrgico, pero la inspección de las asas intestinales en busca de escaras, y la inspección del peritoneo posterior de la pelvis será la acción más segura.
Otras complicaciones traumáticas

- Laceraciones y desgarros cervicales: en el momento de la dilatación cervical o al introducir el resector.
- Falsas vías intra miometriales y/o cervicales: podrían considerarse una variedad de perforación cubierta, ya que dificulta la progresión de la técnica quirúrgica de la resección.
-Quemaduras en el tracto genital inferior.
Las complicaciones postoperatorias que pueden presentarse son las siguientes:
A.- Precoces:
Hemorragias
Infecciones intrauterinas
Trombosis/embolismo (0,05%)
Hematometras (0,7%)
B.- Tardías:
a) Dependiendo de la alteración endometrial residual:
Gestación: anomalías de la implantación, desarrollo y rotura uterina.
Adenomiosis.
Hiperplasias atípicas y cáncer (excepcionales).
b) Dependiendo de la alteración miometrial:
Miometritis necrotizante (excepcional).
Complicaciones postoperatorias precoces

HEMORRAGIAS PERSISTENTES
La resección profunda en el miometrio con el electrodo tipo asa, abre con frecuencia boquillas vasculares, que en ocasiones si no se coagulan, provocan hemorragia difícil de cohibir. El tratamiento recomendado es la introducción intrauterina del balón de la sonda de Foley, durante 4 h suele ser suficiente para la hemostasia de la zona.
HEMATOMETRA
Ocurre como consecuencia de la retención hemática al producirse la estenosis del conducto cervical o a nivel del istmo uterino. En muchas ocasiones de los casos descritos, el hematometra es la consecuencia de una resección profunda a nivel del istmo uterino y en el canal endocervical, produciéndose cicatrices retráctiles y sinequia total del conducto cervical.
INFECCIONES
En su etiología tiene una gran importancia la presencia previa a la intervención de infección cervical, endometritis o EPI. Una forma grave de infección es la endometritis necrotizante y la miometritis con necrosis miometrial. Sin duda debido a la introducción de gérmenes tipo bacteroides u otros gram positivos con capacidad necrotizante.
La infección secundaria anexial tubárica o peritoneal, es excepcional y en ocasiones relacionada con una perforación que pasó encubierta.
TROMBOEMBOLISMO
La AR-E a pesar de ser una cirugía endometrial no está exenta de riesgo de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. Especialmente los casos descritos, están relacionados con la edad de la paciente (>50), obesidad, diabetes y estado de trombofilia de la paciente.
El aeroembolismo se basa en la formación de un "shunt" venoso-burbujas de aire-vasos miometriales, facilitado por una excesiva hiperpresión endouterína y una posición de Trendelemburg forzada. Todo ello crea una presión intravenosa negativa o de succión, que puede incorporar las moléculas de aire a la circulación general.

Complicaciones postoperatorias tardías
Por alteración en el endometrio:
Gestación con anomalía placentaria y del desarrollo (acretismo).
Adenomiosis.
Cáncer endometrial "de novo".
Por afectación en el miometrio:
Rotura uterina espontanea o tardía.
Neoplasias malignas
La aparición "de novo" de una neoplasia endometrial tras la AR-E histeroscópica, es una complicación tardía grave. La historia natural del desarrollo de un cáncer endometrial tras la AR-E no está bien establecida en la literatura. Se especula con la aparición de restos celulares endometriales subyacentes a la sinequia formada tras la AR-E, o incluso con la inducción citotóxica de la corriente monopolar. El número de casos descrito es muy escaso, y la mayor parte de ellos estan relacionados con atipias celulares endometriales previas a la AR-E.
Finalmente hay que distinguir del cáncer endometrial no diagnosticado previamente y que se evidencia con motivo de una AR-E

Complicaciones de la ablación endometrial no histeroscópica • Ablación endotérmica (Balón):
Endometritis.
Metrorragia persistente.
Quemaduras en genitales externos.
• Ablación endotérmica (liquido circulante):
Quemaduras
• Ablación radiofrecuencia:
Quemaduras

Ablación-resección endometrial versus otras técnicas en el tratamiento de las hemorragias uterinas anormales Realmente la ablacion-reseccion endometrial (AR-E) se indica en pacientes que de otra forma necesitarían ser sometidas a histerectomia (HT) para resolver su problema de hemorragias uterinas y, como ha sido expuesto, así se pueden evitar hasta un 90% de HT a corto plazo y entre un 70% y 80% a largo plazo, lo que le avala, a nuestro entender, como una buena técnica.
En términos comparativos de resultados de la AR-E con la HT, en lo que a resultados se refiere, es obvio que deben de considerarse las mismas indicaciones (ya que el abanico de indicaciones de la HT es mucho más amplio), lo que no siempre ocurre, amén de que en muchas de las casuísticas publicadas, en que se emplea la AR-E, es mas que dudoso que estuviese indicada. No obstante al repasar la bibliografía se encuentran algunos artículos no aleatorizados que sólo comparan aspectos económicos y otros comparando aspectos clínicos y económicos. Limitándonos a los estudios aleatorizados hay dos que sólo contemplan el aspecto económico uno que se ocupa de aspectos clínicos y económicos y siete que se ocupan del aspecto clínico. En otras ocasiones se han considerado fallos las HT realizadas a posteriori por motivos diferentes a los que aconsejaron la AR-E (prolapso uterino, cáncer cervical). A pesar de ello todos los autores están de acuerdo en señalar que la AR-E es más barata, tiene menos morbimortalidad y la recuperación es más rápida, por lo que teniendo en cuenta los resultados que logra (ya expuestos) debe considerarse como técnica excelente en términos de coste-beneficio.
En revisión realizada por "The Cochrane Library" sobre el tema se concluye: "La AR-E es una alternativa a la HT en el tratamiento de la menorragia. Ambos procederes son efectivos con una tasa de satisfacción alta. La HT conlleva más tiempo de operación y de recuperación, y más complicaciones, pero el problema se soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se va acercando al de la HT, ya que en algún caso se realiza "retratamiento".
Hidlebaugh realiza una amplia revisión sobre coste y calidad de vida en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal, concluyendo que en la AR-E los costes directos e indirectos son significativamente inferiores a los de la HT en sus diversas modalidades, incluso teniendo en cuenta los costes sobreañadidos por los fallos de la AR-E.
Luego de analizar las tendencias actuales, se estiman que la AR-E mas que reemplazar a la HT en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, es una alternativa más, y después de amplia revisión, y refiriéndose exclusivamente a úteros mayores de 12 cm de histerometría, consideran que la AR-E es una alternativa posible, segura y efectiva, a la HT.

Ablación-resección endometrial versus DIU con Levonorgestrel (LNG-DIU)(Mirena) El empleo de LNG-DIU para reducir la perdida sanguínea durante la menstruación, es una posibilidad que se viene utilizando desde hace algunos años, por lo que antes de recurrir a la AR-E aquel seria una alternativa. La bibliografía existente al respecto ha sido recientemente revisada por concluyendo que si bien el LNG-DIU es un tratamiento efectivo para la menorragia, su verdadera efectividad y coste-efectividad respecto a otros tratamientos, y su influencia reduciendo las listas de espera quirúrgicas deben ser investigados en estudios más amplios.
Estudios comparando el LNG-DIU con la AR-E hay cuatro, dos de ellos aleatorizados pero con casuísticas muy cortas y si bien en los dos se demuestra una mejoría franca con ambos métodos, la AR-E fue algo superior por lo que se refiere a satisfacción de la paciente.
Romer publica 30 casos, de ellos 15 tratados con LNG-DIU y 15 con ablación endometrial, no randomizados, confirmando los anteriores resultados, pues concluye que el LNG-DIU podría evitar un 75% de AR-E.
Conclusiones
La AR-E es una técnica para destruir o extirpar el endometrio, en casos de hemorragias uterinas anormales, especialmente sin causa orgánica, cuando no se ha podido resolver el problema mediante tratamiento médico. Aunque ello se ha intentado desde tiempo, es a partir de los años ochenta cuando se desarrolla e implanta de forma rutinaria.
En la actualidad se han desarrollado múltiples formas para llevar a cabo la AR-E, si bien la electrocirugía y el láser son con las que se tiene mayor experiencia, especialmente en lo que se refiere a resultados a largo plazo (más de cinco años de seguimiento).
Aunque puede realizarse sin previa preparación endometrial (para lograr su atrofia), la mayoría de los autores prefieren algún tipo de preparación, consiguiéndose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de análogos de las GnRh.
Mediante electrocirugía o láser se consiguen tasas de éxito, a corto plazo, superiores al 90% y a largo plazo entre el 70% y el 80%. Resultados afianzados cuanto más estricta sea la selección de las pacientes y mayor la experiencia quirúrgica. En esos términos, de forma paralela, las complicaciones son realmente escasas, aunque potencialmente graves, alcanzando valores del 4-6%.
La AR-E estrictamente indicada y adecuadamente realizada tiene muy pocas complicaciones (4-6%), siendo la perforación uterina y las hemorragias las más frecuentes, pero en general se suelen resolver fácilmente.
Al comparar la AR-E con la histerectomía hay unanimidad al considerar, que si bien la segunda resuelve el problema definitivamente, la AR-E ofrece ventajas como la de ser más barata, tener menos morbimortalidad y posibilidad de incorporación más precoz a las actividades cotidianas.
En cualquier caso deben establecerse adecuadamente las indicaciones de uno u otro procedimiento.