Continuando con el Tema de Ablacion, tocaremos los tipos de ablacion que se realizan en la actualidad.......

Técnicas ablación-resección endometrial
Técnicas histeroscópicas
Técnicas histeroscópicas electroquirúrgicas
Instrumentación:
• Resectoscopio
Características principales:Histeroscopio panorámico con ángulo de visión de 0º, 12º ó 30º. En la actualidad la tendencia es a usar el de 12º.
El elemento de trabajo está construido de manera que se ajusta a la mano del cirujano. Tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo.
Doble vaina de flujo continuo (26-29 French; 3 Fr = 1 mm).
Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado.
Generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia.

Medios de distensión:Cuando se utiliza energía eléctrica monopolar es esencial utilizar un líquido sin electrolitos.
• Glicina al 1,5%, es el medio de distensión más utilizado.
• Sorbitol-manitol (solución de Mein).
Sistemas de distensión:
• Sistema de gravedad con 2 bolsas suspendidas en Y a 1,5-2 metros de altura sobre el paciente.
• Bombas de presión-variable. La presión ha de ser seleccionada entre 85 y 100 mmHg. El flujo entre 100 y 400 ml/min.
Los miembros de este consenso recomiendan el empleo de bombas automáticas por hacer el procedimiento más eficaz y seguro.
Es absolutamente imprescindible la realización del balance entre el líquido expansor perfundido y el recuperado.

Material de iluminación, videoptico y de tipos de generadores de energia:Se utiliza material de iluminación de luz fría.
• Fuente de luz con lámpara halógena de 250 w, mínimo imprescindible, o fuente de luz con lámpara de 300 w de xenon. Ideal para obtener iconografía.
• Cable flexible de fibra óptica.
• Monitor de TV específico para uso médico.
• Vídeo cámara endoscópica.
Se utilizará un generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia mayor de 300.000 Hz. Son recomendables los aparatos con potencia regulable automáticamente según la resistencia del tejido. Tambien son usados los de energia bipolar (versapoint) con la diferencia que el medio de distension es solucion fisiologica,lo que proporciona mayor rango de seguridad.
Técnicas del procedimiento quirúrgico:Metodología de la ablación-resección endometrial.Introducción del resectoscopio.
Resección electroquirúrgica con asa1.- Resección endometrial: para una resección completa debe emplearse el asa con una potencia aproximada de 60-100 w. La profundidad debe de incluir 2-3 mm de miometrio. Se debe seguir una sistemática endocavitaria. El movimiento del asa será siempre de fondo hacia canal cervical para disminuir el riesgo de perforación
Todo el material extraído será remitido para estudio histológico.
2.- Ablación endometrial: Se utiliza la bola rodante o el rodillo y se ha de pasar por todas las caras de la cavidad uterina, moviéndose siempre de fondo a canal cervical, con una corriente de corte puro de alrededor de 100 w (200 w para cilindro dentado) para destruir todo el endometrio.
Ablación endometrial electroquirúrgica con bola rodanteLas ventajas del método son:
– Rapidez de realización.
– Técnica sencilla.
– Escaso sangrado.
– Pocas complicaciones.
El inconveniente es la ausencia de tejido para estudio histológico.
3.- Técnica mixta (Ablación-Resección): Se combinan ambas técnicas en el mismo caso.

Ablación endometrial con láser de Nd-Yag
El láser de Neodimio-YAG, con una longitud de onda característica de 1.064 nm, invisible al ojo humano, reúne una serie de características comunes con otros láseres de fibra que le hace idóneo para el trabajo histeroscópico:
– Se conduce a través de una fina y flexible fibra de cristal de cuarzo de 300, 600 ó 1.200 micras que pueden ser conducida fácilmente hasta la cavidad uterina por el canal operatorio de cualquier histeroscopio (incluso canales de 3 Fr). La más utilizada es la de 600 micras con punta desnuda estándar.
– Se transmiten sin dificultad a través de líquidos incoloros y no interacciona con los electrolitos que pudieran contener.
– Son liberados por el extremo distal de la fibra.
Además posee un intenso poder de coagulación en profundidad que puede alcanzar 5 ó 6 mm, garantizando así la completa destrucción de todo el espesor endometrial, máxime si el endometrio fue previamente adelgazado con el uso de análogos de la Gn-RH.
Equipamiento:
1.- GENERADOR: Disponer de un generador que asegure una potencia de salida de al menos 40-50 w.
2.- FIBRA CONDUCTORA: Anteriormente descrita.
3.- HISTEROSCOPIO: Cualquier histeroscopio de flujo continuo que posea un canal de trabajo que permita el paso de la fibra puede ser utilizado. También puede utilizarse con los histeroscopios flexibles.
4.- DISTENSIÓN UTERINA: Presiones intracavitarias de 50 mmHg pueden ser suficientes para realizar una ablación con láser. Sirve cualquiera de los utilizados en cirugía histeroscópica, pero dado que el láser no interacciona con los electrolitos y siendo ésta una de sus principales ventajas sobre la energía eléctrica, se suelen utilizar soluciones fisiológicas como el suero salino al 0,9% o la solución de Ringer, haciendo así el procedimiento más seguro al evitarse el riesgo de transtornos metabólicos en caso de absorción excesiva. El mismo líquido distensor actúa como refrigerante de la fibra conductora.

Técnica de la ablación endometrial con láser:Se han enunciado tres reglas básicas que deben respetarse en todo momento:
– Sólo activar el láser cuando el extremo de la fibra este bajo control visual.
– Sólo activar el láser cuando la fibra esta siendo movida en dirección hacia el cirujano.
– Sólo activar el láser cuando la fibra está en movimiento.


Básicamente se describen dos técnicas en su realización:
– Técnica de contacto o "dragging technique": Descrita originalmente por Goldrath en 1981. En ésta el extremo de la fibra contacta con la superficie endometrial aplicándose energía a la vez que es retirada en sentido caudal hacia el cirujano hasta el orificio cervical interno o zona ístmica, de forma que se efectúan una serie de surcos paralelos hasta completar toda la cavidad.
– Técnica de no contacto o "blanching technique": Descrita por Loffer y Lomano en 1986. En este caso el extremo de la fibra se mantiene a unos milímetros de la superficie endometrial, disparando entonces el láser a la vez que éste es movido lentamente produciéndose una fotocoagulación evidenciable por el blanqueo que se produce en el endometrio. Esta técnica conlleva menos riesgo de hemorragia y de sobrecarga líquida que la técnica de contacto conservando la misma eficacia. La dificultad radica en que para efectuar ésta se precisa que el final de la fibra quede prácticamente perpendicular con el plano endometrial lo cual es imposible en toda la cavidad, por lo que normalmente en el transcurso de una ablación se entremezclan ambas técnicas, usando no contacto en las zonas posibles y el contacto en el resto.
Ablación endotelial con láser. Técnica de blanqueo (Loffer, 1987)
El procedimiento habitual es comenzar con la técnica de blanqueo en ambos ostium tubáricos para sellarlos e impedir o disminuir el paso de fluido distensor a la cavidad abdominal, continuando luego con el fondo y luego descendiendo hacia el OCI con la técnica de contacto por bordes y paredes uterinas.
La introducción de las fibras de difusión lateral o de Dornier facilitan la realización de la ablación totalmente mediante la técnica del blanqueo, al posibilitar un ángulo de incidencia adecuado del haz de láser con la superficie endometrial.
Ablación endometrial por otras técnicas no histeroscópicas
Balones térmicos
El principio en el que se basan consiste en la introducción a través del cérvix de un catéter-balón desechable de látex o silicona, cuyo diámetro plegado oscila entre 4,5 y 8 mm, que una vez situado en la cavidad uterina es llenado con solución de glicina o dextrosa al 5% a unos 180 mmHg de presión que posteriormente es calentada por la unidad central hasta una temperatura de 75±6ºC, manteniéndose esta temperatura durante 11 a 15 min según el sistema, obteniendo de esta forma una coagulación tisular que alcanza entre 6 y 8 mm de profundidad. Los sistemas portan una protección para evitar dañar el conducto endocervical y evitar estenosis posteriores y, además montan un sistema de sensores en el terminal de la sonda para autorregular la temperatura del líquido. Actualmente existen 3 sistemas que utilicen esta tecnología conocidos como Cavaterm (Walsten Medical, Morges, Suiza), ThermaChoice (Gynecare Inc, Menlo Park, California) y Menotreat (Atos Medical).
Hidrotermoablación (Bajo vision histeroscopica)En esta técnica se instila libre y directamente suero salino caliente en la cavidad uterina, sin continente alguno, a una temperatura de 70-90ºC durante 10-15 min. Para evitar el paso de este hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas la presión de instilación no supera en ningún momento los 55 mmHg. Todos los parámetros son controlados por la unidad central del equipo. Consigue una destrucción en profundidad de unos 4 mm (2-6 mm).
Existen 2 equipos, uno, semihisteroscópico, denominado Hydro Therm Ablator (BEI Medical Systems, Hackensack, NJ) y otro ciego llamado EnAbl System, (Innerdyne Medical, Sunnyvale, CA).
Balón multielectrodoCon esta técnica se consigue la destrucción endometrial mediante la aplicación al endometrio de corriente monopolar de alta frecuencia a través de un balón plástico hinchable fungible que porta 12 electrodos montado en una vaina para su inserción de 9 mm. Cada uno de estos lleva un sensor que mide 3 veces por segundo la temperatura alcanzada a nivel tisular informando a la unidad central de ésta y mediante un mecanismo de feed-back ésta evita que se superen los 75ºC. Esta temperatura es alcanzada aplicando una corriente modo corte puro a 45 w de potencia y es mantenida durante 4 minutos. La profundidad de destrucción se extiende hasta 2-4 mm en el miometrio. El dispositivo comercial se denomina Vesta Blate (Vesta Medical Inc, Mountain View, CA).
Radiofrecuencia
Este método, que inicialmente creó grandes expectativas, ha sido casi abandonado por sus complicaciones. Se basa en generar un campo eléctrico alrededor de una sonda intrauterina de 10 mm de forma que en las zonas de contacto del tejido con la sonda esta energía se transforma en calor produciendo la destrucción tisular. La frecuencia de la onda electromagnética emitida es de 27,12 MHz. La temperatura conseguida a nivel endometrial alcanza los 60ºC y se extiende a 5-7 mm en profundidad (49).
MicroondasEste sistema utiliza ondas electromagnéticas a una frecuencia de 9,2 GHz, mucho más alta que la radiofrecuencia. Las ondas son emitidas desde un terminal dieléctrico situado al final de una sonda de 8,5 mm de diámetro que es insertada transcervicalmente en la cavidad uterina. La temperatura alcanzada por el tejido es de 80-95ºC produciendo una profundidad de destrucción tisular de 5-6 mm. No es imprescindible el contacto directo entre el tejido y cabezal emisor. Bastan 3 minutos para realizar una ablación completa que puede efectuarse con anestesia local. El equipo se denomina MEA (Microsulis Ltd, Waterlooville, UK) consiste en una unidad central que integra el generador, un ordenador y una pantalla que muestra en una gráfica la temperatura alcanzada por él y la sonda aplicadora con el terminal dieléctrico y un sensor de temperatura.
Hipertermia intersticial con láser
Este método se basa en la aplicación de energía láser a través de las nuevas fibras de difusión lateral (ITT). El método conocido con las siglas ELITT (Therapic Thermic Intrauterine Laser Endometrial) se realiza con un sistema comercializado bajo el nombre de GyneLase (Sharplan Laser Ltd, Needham, MA). Consta de una unidad central que integra un generador de láser diodo (830 nm) y un ordenador que controla todas las funciones durante el procedimiento y un terminal desechable formado por 3 fibras ITT unidas por unos puentes de teflón. Éste es introducido plegado en la cavidad tras dilatar el cuello hasta 7 mm y una vez in situ se expande aplicando el láser a 20 w durante 7 minutos consiguiendo una destrucción que alcanza entre 1 y 3,5 mm de profundidad en el miometrio. El procedimiento es realizado con anestesia local.
Novacept
La sonda Novacept (Novasure, Palo Alto, CA) es un dispositivo triangular conformado por una malla conductora que se halla conectada a un generador de corriente bipolar. La malla que introducida en la cavidad plegada a través de una cánula de 6,5 mm. Una vez introducida se expande ajustándose a las paredes internas del útero y un sistema de succión ayuda a retirar todos los fluidos intrauterinos y asegura el contacto entre ésta y la superficie endometrial aplicándose entonces energía 180 w durante 60-90 segundos produciéndose la coagulación bipolar endometrial. Puede realizarse bajo anestesia local.
Ablación endometrial fotodinámicaLa terapia fotodinámica consiste en la activación lumínica de un fotosensibilizador intratisular acumulado que genera una intensa reacción química que produce intermediarios oxigenados que inducen una oxidación de los componentes esenciales celulares ocasionando necrosis tisular.
El procedimiento consiste en la instilación intraútero de una solución de ácido aminolevulinico que es fijado selectivamente por las células endometriales, una vez en la célula se metaboliza a protoporfirina IX. De 4 a 6 horas después de la instilación se expone durante 26-52 minutos a una luz de láser Argón (635 nm). Durante los días siguientes se produce la reacción fotoquímica antes descrita que ocasiona la destrucción del endometrio de forma insensible. El método actualmente es experimental.
CrioablaciónConsiste en la aplicación intrauterina de una criosonda, la mayoría de las veces sondas de Joule-Thompson, con diámetros entre 7-10 mm. A través de la misma se fuerza a presión el paso del agente criogénico (CO2, freón u óxido nitroso) alcanzándose temperaturas entre -55º y -176ºC consiguiendo así la destrucción endometrial. El tiempo de exposición es un factor determinante para el éxito del procedimiento precisándose como mínimo 2 minutos. En cualquier caso, en la actualidad, no existe experiencia suficiente para considerar la crioablación como un método seguro y eficaz para su uso en la práctica clínica.
Evolución y seguimiento post-operatorio normalComo otras técnicas de cirugía mínimamente invasiva la ablación endometrial es una intervención ideal para realizar en la unidades de cirugía mayor ambulatoria. El período de hospitalización suele ser de 6 a 12 horas salvo complicaciones. Tras la intervención los síntomas referidos más frecuentes son las náuseas y molestias similares a las menstruales que no suelen superar las 48 horas y que se controlan sin dificultad con antieméticos y analgésicos habituales. La recuperación de la paciente es rápida y se puede estimar un periodo de convalecencia hasta recuperar el nivel de actividad habitual entre 3 y 7 días. El sangrado es excepcional transcurridas las primeras 12-24 horas, siendo típica la existencia de una descarga serohemática que puede durar desde algunos días hasta unas 6 semanas. Ocasionalmente puede existir un sangrado algo más intenso hacia el día 10, habitualmente coincidente con el desprendimiento del endometrio coagulado (50). Durante este tiempo los cuidados se limitarán a llevar una compresa vulvar, evitar irrigaciones vaginales y el coito mientras persista el flujo referido. Habitualmente se realiza control de la paciente al mes, a los 3 y 6 meses de efectuada la intervención para continuar con un control anual de seguimiento.

Adiana, metodo alternativo de Esterilizacion permanente femenina por Histeroscopia

ADIANA: Nuevo dispositivo de anticoncepción femenina permanente.
Con una votación de 10 a 3, un panel de expertos en la especialidad de ginecología y obstetricia, recomendó a la FDA la aprobación de otorgar la PRE-MARCA al dispositivo ADIANA el cual se encontraba en fases de experimentación desde hacia ya muchos anos.
El ADIANA es un novedoso dispositivo en dos pasos para la esterilización permanente via histreoscopica. Vea como lo hace:
Primero, un catéter es colocado dentro del la trompa de Falopio a través del ostium tubarico con el uso de un Histeroscopio, eliminando la necesidad de realizar cualquier incisión en la piel. El catéter se libera energia de radiofrecuencia a muy bajo nivel de potencia, con la finalidad de quitar apenas una delgada capa de células de un centímetro de largo, entonces luego libera un polímero denominado “matriz” que es mas pequeña que un “grano de arroz”, luego crecerá tejido sano en conjunto con la “matriz” que va obstruir la luz de la trompa en un periodo de 3 meses, posterior al cual se realizara Histerosalpingografia (HSG), con la finalidad de corroborar el completo bloqueo de las trompas uterinas de forma permanente. Durante el periodo de 3 meses, la paciente debe usar algún método anticonceptivo alternativo hasta que se confirme por HSG, que la obstrucción se llevo a cabo