EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO EN LOS PROCEDIMIENTOHISTEROSCOPICOS: PATOFISIOLOGIA E IMPLICACIONES.

(Este artículo es especialmente dedicado a los residentes de 2º ano del postgrado de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas, a quienes les guardo especial cariño y respeto)

La cirugía histeroscopica ha venido ganando popularidad y aceptación como método de elección para el diagnostico y tratamiento de las patologías intracavitarias. Presenta numerosas ventajas sobre otros metodos de tratamiento intrauterino, entre las que están, menor tiempo operatorio, rápida recuperación y baja morbilidad. Sin embargo, no esta exento de potenciales riesgos y complicaciones, como lo es el embolismo aéreo y gaseoso, siendo esta unas de sus más peligrosas complicaciones, pero que también puede ocurrir en cualquier tipo de cirugía (laparoscopica, laparotomía, cesárea)
La histeroscopia es un procedimiento muy antiguo la primera fue realizada en 1807. Su principal indicación ha sido el sangrado uterino anormal y entre sus complicaciones mas frecuentes están la perforación uterina (con una incidencia de 0,76% en las histeroscopias quirúrgicas y un 0,13% en las diagnosticas), sobrecarga de fluido (0,25 en las quirúrgicas y 0 % en las diagnosticas), y las complicaciones infecciosas (0,85% en Qx y no hay datos en la literatura su incidencia en las diagnosticas). El embolismo gaseoso es una complicación peligrosa que esta principalmente relacionada con la cirugía histeroscopica con un incidencia de que oscila entre un 10% a un 50% y que se viene incrementando en números de casos fatales o casi fatales. Los procedimientos quirúrgicos histeroscopicos que más complicaciones producen son Adherenciolisis (4,48%), Reseccion Endometrial (0,81%) y la Miomectomia (0,75%) y la polipectomia con el menor % de riesgos.
CASOS DE LA LITERATURA
Cuando se coloca en el buscador del PubMed las palabras “Embolismo aéreo” e “Histeroscopia” un total de 43 publicaciones aparecieron de las cuales se encontraron 13 casos bien documentados, donde reportaron el fallecimiento en pacientes 6 de los 13 casos y todos los pacientes tuvieron mas o menos los mismos síntomas: una disminución en la saturación de periférica de oxigeno (SO2), disminución del tindal final de CO2 y síntomas cardiovasculares (disminución de la presión arterial y paro cardiaco). El medio de distensión fue en el 46% de los casos (6/13 casos) dióxido de carbono (CO2).

FISIOPATOLOGIA DEL EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO
El embolismo ocurre cuando un gas o otra materia (Aire o el gas producido durante el uso de la electrocirugia) entra en el sistema venoso circulatorio, y esto sucede cuando existe la apertura de un vaso venoso que no se ha colapsado y la presencia de presión subatmosferica en esos vasos, de tal modo que se produce un gradiente o diferencial de presión entre el sitio de entrada del gas y el corazón derecho, y si la entrada de la presión es elevada, el riesgo se potencia.
El gas es transportado a los pulmones a través de las arterias pulmonares, causando trastornos en el intercambio de gases, arritmias cardiacas, e hipertensión arterial. Este cambio de presión puede reabrir el foramen oval del corazón y producir un embolismo paradójico.
Como se produce? Pequeños émbolos viajan dentro del la circulación pulmonar y se alojan en los pequeños vasos, normalmente la circulación pulmonar ejerce un a función de filtro a estos pequeños émbolos de aire y es difundido a los alvéolos y exhalado, por esto es que pequeños émbolos generalmente no producen síntomas, pero si el embolo de aire o gas es grande puede producir un obstrucción de la arteria pulmonar que puede causar un cierre o una oclusión en la aurícula y el ventrículo derecho. Esta oclusión del vaso pulmonar disminuye el numero de capilares pulmonares disponibles para el intercambio de gas a nivel de unión capilar-alveolar perjudicando la eliminación metabólica de CO2, incrementando la presión parcial arterial de CO2 y disminuyendo la cantidad de CO2 expirado, en resumen podríamos decir que al menos seis eventos se producen como consecuencia de la embolización venosa de aire o gas: hipertensión pulmonar, hipercapnia, hipoxia, arritmias, taquipnea e hipotensión sistémica Más de 3 mL/kg de aire (intravenoso) se necesitan para producir estos significativos efectos clínicos. Es importante señalar que la diferencia de presión puede ocurrir cuando el útero se encuentra por encima del nivel del corazón (posición de trendelumburg).
El embolismo gaseoso que se produce con las Histeroscopias diagnosticas ocurren cuando el flujo de CO2 es superior a 100ml/min en el 57% de los casos reportados y este riesgo se incrementa cuando la presión intrauterina con la que se trabaja esta entre 60 a 120 mmHg

“A presiones menores de 100mmHg y flujos menores de 100 mm/min. la insuflación de la cavidad uterina es considerada segura.”

MANEJO DEL EMBOLISMO GASEOSO Y AEREO
El manejo adecuado y exitoso del embolismo gaseoso requiere un personal entrenado y un conocimiento apropiado del como se produce, así como de equipos apropiados para su monitorización y de resucitación. Los histeroscopistas y todo el personal que están involucrados en el estudio (anestesiólogos, enfermería) deben saber reconocer en forma inmediata los signos y síntomas del embolismo gaseoso (aire o CO2). Una vez reconocida la complicación se debe interrumpir de inmediato el flujo de gas, todas las líneas de fluidos deben ser también cerradas y cualquier dispositivo de producción de gas (Histeroflator) apagado. La intervención quirúrgica debe ser interrumpida hasta que el paciente se normalice, si lo hace, en el caso especifico de histeroscopia, el cervix previamente dilatado y la vagina deben ser ocluidos, para evitar entrada de aire (del pabellon) al organismo. Administrar oxigeno al 100%, ya que potencia la redución del tamaño de las burbujas y elimina el nitrógeno en los casos de embolismo aéreo. No se debe aplicar Oxido Nitroso, ya puede enlongar el tamaño de las burbujas de aire. Proceder a expandir el Volumen Plasmático con la finalidad de incrementar la Presión Venosa Central (PVC), el retorno venoso y la eyección cardiaca. (Siempre cuando se haya descartado una sobrecarga de volumen).
La maniobra de Durant’s debe ser aplicada y esta se realiza colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo con Trendelemburg de 5 grados, esta posición tiende a desplazar el aire o el gas que puede estar bloqueando el flujo de salida de la pulmonar al corazón. En pacientes que persiste la sintomatología luego de haber instaurado estas medidas básicas, se podría colocar un catéter en la arteria pulmonar, con el propósito de monitorizar y de aspirar el gas presente. Si el paro cardiaco ocurre, la resucitación cardiopulmonar debe iniciarse, el masaje cardiaco podría romper la obstrucción aérea que se encuentra en el vaso pulmonar. En casos de embolismo aéreo, la terapia con Oxigeno hiperbarico puede ser considerada, estas burbujas de aire comprimido de tamaño reducido ayudan a movilizar la obstrucción vascular, a llevar oxigeno a los tejidos hipoperfundidos y a la difusión del nitrógeno de las burbujas, mejorando su reabsorción.

PREVENCION DEL EMBOLISMO
Basado en la revisión de la fisiopatología y en la historia natural del embolismo gaseoso, así como en el estudio de alguna bibliografía consultada se puede hacer unas recomendaciones para evitar esta fatal complicación:
 El cirujano debe estar entrenado en los principios de la cirugía histeroscopica, incluyendo la selección del paciente y el reconocimiento manejo de las complicaciones. ( La patología a operar debe estar incluida en la selección del paciente, así como el tamaño, numero, tipo y localización del mioma dentro del tipo de elección del tratamiento)
 El personal del pabellon debe tener conocimientos en purgar el aire de los sistemas de fluidos antes de colocar los instrumentos en el útero, usando el conector en Y en la líneas de fluidos para reducir la entrada de aire cuando se cambian las bolsas de irrigación, es esencial que se evite la entrada de aire a los sistemas de irrigación en cualquier momento . Las bombas de irrigación cuando son usadas (Endomat®) deben apagarse cuando se cambian las bolsas y las líneas purgarse nuevamente de ser necesario. Y el cirujano debe cuidar cuidadosamente purgar el aire de los sistemas de fluidos y de los dispositivos histeroscopicos antes de usarlos.
 La diferencia o gradiente de presión que se produce entre el útero y el corazón derecho debe ser minimizada con la posición del paciente. La posición en camilla de Trendelemburg debe evitarse si es posible. Trabajar con el mínimo de presión intrauterina que permita una adecuada visualización de la cavidad uterina. Luego de la dilatación cervical, el cirujano debe minimizar la exposición continua y prolongada del cervix dilatado al aire del pabellon y si le es posible mantenerlo ocluido durante la cirugía, así como evitar la introducción y extracción del equipo histeroscopico, hay quienes incluso recomiendan que se debe evitar en lo posible la dilatación aumentativa del cervix (Iniciar el procedimiento con pequeños instrumentos y luego ir aumentando de calibre paulatinamente con los de mayor calibre)

Dr. Christian Sanchez Boccaccio