EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO EN LOS PROCEDIMIENTOHISTEROSCOPICOS: PATOFISIOLOGIA E IMPLICACIONES.

(Este artículo es especialmente dedicado a los residentes de 2º ano del postgrado de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas, a quienes les guardo especial cariño y respeto)

La cirugía histeroscopica ha venido ganando popularidad y aceptación como método de elección para el diagnostico y tratamiento de las patologías intracavitarias. Presenta numerosas ventajas sobre otros metodos de tratamiento intrauterino, entre las que están, menor tiempo operatorio, rápida recuperación y baja morbilidad. Sin embargo, no esta exento de potenciales riesgos y complicaciones, como lo es el embolismo aéreo y gaseoso, siendo esta unas de sus más peligrosas complicaciones, pero que también puede ocurrir en cualquier tipo de cirugía (laparoscopica, laparotomía, cesárea)
La histeroscopia es un procedimiento muy antiguo la primera fue realizada en 1807. Su principal indicación ha sido el sangrado uterino anormal y entre sus complicaciones mas frecuentes están la perforación uterina (con una incidencia de 0,76% en las histeroscopias quirúrgicas y un 0,13% en las diagnosticas), sobrecarga de fluido (0,25 en las quirúrgicas y 0 % en las diagnosticas), y las complicaciones infecciosas (0,85% en Qx y no hay datos en la literatura su incidencia en las diagnosticas). El embolismo gaseoso es una complicación peligrosa que esta principalmente relacionada con la cirugía histeroscopica con un incidencia de que oscila entre un 10% a un 50% y que se viene incrementando en números de casos fatales o casi fatales. Los procedimientos quirúrgicos histeroscopicos que más complicaciones producen son Adherenciolisis (4,48%), Reseccion Endometrial (0,81%) y la Miomectomia (0,75%) y la polipectomia con el menor % de riesgos.
CASOS DE LA LITERATURA
Cuando se coloca en el buscador del PubMed las palabras “Embolismo aéreo” e “Histeroscopia” un total de 43 publicaciones aparecieron de las cuales se encontraron 13 casos bien documentados, donde reportaron el fallecimiento en pacientes 6 de los 13 casos y todos los pacientes tuvieron mas o menos los mismos síntomas: una disminución en la saturación de periférica de oxigeno (SO2), disminución del tindal final de CO2 y síntomas cardiovasculares (disminución de la presión arterial y paro cardiaco). El medio de distensión fue en el 46% de los casos (6/13 casos) dióxido de carbono (CO2).

FISIOPATOLOGIA DEL EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO
El embolismo ocurre cuando un gas o otra materia (Aire o el gas producido durante el uso de la electrocirugia) entra en el sistema venoso circulatorio, y esto sucede cuando existe la apertura de un vaso venoso que no se ha colapsado y la presencia de presión subatmosferica en esos vasos, de tal modo que se produce un gradiente o diferencial de presión entre el sitio de entrada del gas y el corazón derecho, y si la entrada de la presión es elevada, el riesgo se potencia.
El gas es transportado a los pulmones a través de las arterias pulmonares, causando trastornos en el intercambio de gases, arritmias cardiacas, e hipertensión arterial. Este cambio de presión puede reabrir el foramen oval del corazón y producir un embolismo paradójico.
Como se produce? Pequeños émbolos viajan dentro del la circulación pulmonar y se alojan en los pequeños vasos, normalmente la circulación pulmonar ejerce un a función de filtro a estos pequeños émbolos de aire y es difundido a los alvéolos y exhalado, por esto es que pequeños émbolos generalmente no producen síntomas, pero si el embolo de aire o gas es grande puede producir un obstrucción de la arteria pulmonar que puede causar un cierre o una oclusión en la aurícula y el ventrículo derecho. Esta oclusión del vaso pulmonar disminuye el numero de capilares pulmonares disponibles para el intercambio de gas a nivel de unión capilar-alveolar perjudicando la eliminación metabólica de CO2, incrementando la presión parcial arterial de CO2 y disminuyendo la cantidad de CO2 expirado, en resumen podríamos decir que al menos seis eventos se producen como consecuencia de la embolización venosa de aire o gas: hipertensión pulmonar, hipercapnia, hipoxia, arritmias, taquipnea e hipotensión sistémica Más de 3 mL/kg de aire (intravenoso) se necesitan para producir estos significativos efectos clínicos. Es importante señalar que la diferencia de presión puede ocurrir cuando el útero se encuentra por encima del nivel del corazón (posición de trendelumburg).
El embolismo gaseoso que se produce con las Histeroscopias diagnosticas ocurren cuando el flujo de CO2 es superior a 100ml/min en el 57% de los casos reportados y este riesgo se incrementa cuando la presión intrauterina con la que se trabaja esta entre 60 a 120 mmHg

“A presiones menores de 100mmHg y flujos menores de 100 mm/min. la insuflación de la cavidad uterina es considerada segura.”

MANEJO DEL EMBOLISMO GASEOSO Y AEREO
El manejo adecuado y exitoso del embolismo gaseoso requiere un personal entrenado y un conocimiento apropiado del como se produce, así como de equipos apropiados para su monitorización y de resucitación. Los histeroscopistas y todo el personal que están involucrados en el estudio (anestesiólogos, enfermería) deben saber reconocer en forma inmediata los signos y síntomas del embolismo gaseoso (aire o CO2). Una vez reconocida la complicación se debe interrumpir de inmediato el flujo de gas, todas las líneas de fluidos deben ser también cerradas y cualquier dispositivo de producción de gas (Histeroflator) apagado. La intervención quirúrgica debe ser interrumpida hasta que el paciente se normalice, si lo hace, en el caso especifico de histeroscopia, el cervix previamente dilatado y la vagina deben ser ocluidos, para evitar entrada de aire (del pabellon) al organismo. Administrar oxigeno al 100%, ya que potencia la redución del tamaño de las burbujas y elimina el nitrógeno en los casos de embolismo aéreo. No se debe aplicar Oxido Nitroso, ya puede enlongar el tamaño de las burbujas de aire. Proceder a expandir el Volumen Plasmático con la finalidad de incrementar la Presión Venosa Central (PVC), el retorno venoso y la eyección cardiaca. (Siempre cuando se haya descartado una sobrecarga de volumen).
La maniobra de Durant’s debe ser aplicada y esta se realiza colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo con Trendelemburg de 5 grados, esta posición tiende a desplazar el aire o el gas que puede estar bloqueando el flujo de salida de la pulmonar al corazón. En pacientes que persiste la sintomatología luego de haber instaurado estas medidas básicas, se podría colocar un catéter en la arteria pulmonar, con el propósito de monitorizar y de aspirar el gas presente. Si el paro cardiaco ocurre, la resucitación cardiopulmonar debe iniciarse, el masaje cardiaco podría romper la obstrucción aérea que se encuentra en el vaso pulmonar. En casos de embolismo aéreo, la terapia con Oxigeno hiperbarico puede ser considerada, estas burbujas de aire comprimido de tamaño reducido ayudan a movilizar la obstrucción vascular, a llevar oxigeno a los tejidos hipoperfundidos y a la difusión del nitrógeno de las burbujas, mejorando su reabsorción.

PREVENCION DEL EMBOLISMO
Basado en la revisión de la fisiopatología y en la historia natural del embolismo gaseoso, así como en el estudio de alguna bibliografía consultada se puede hacer unas recomendaciones para evitar esta fatal complicación:
 El cirujano debe estar entrenado en los principios de la cirugía histeroscopica, incluyendo la selección del paciente y el reconocimiento manejo de las complicaciones. ( La patología a operar debe estar incluida en la selección del paciente, así como el tamaño, numero, tipo y localización del mioma dentro del tipo de elección del tratamiento)
 El personal del pabellon debe tener conocimientos en purgar el aire de los sistemas de fluidos antes de colocar los instrumentos en el útero, usando el conector en Y en la líneas de fluidos para reducir la entrada de aire cuando se cambian las bolsas de irrigación, es esencial que se evite la entrada de aire a los sistemas de irrigación en cualquier momento . Las bombas de irrigación cuando son usadas (Endomat®) deben apagarse cuando se cambian las bolsas y las líneas purgarse nuevamente de ser necesario. Y el cirujano debe cuidar cuidadosamente purgar el aire de los sistemas de fluidos y de los dispositivos histeroscopicos antes de usarlos.
 La diferencia o gradiente de presión que se produce entre el útero y el corazón derecho debe ser minimizada con la posición del paciente. La posición en camilla de Trendelemburg debe evitarse si es posible. Trabajar con el mínimo de presión intrauterina que permita una adecuada visualización de la cavidad uterina. Luego de la dilatación cervical, el cirujano debe minimizar la exposición continua y prolongada del cervix dilatado al aire del pabellon y si le es posible mantenerlo ocluido durante la cirugía, así como evitar la introducción y extracción del equipo histeroscopico, hay quienes incluso recomiendan que se debe evitar en lo posible la dilatación aumentativa del cervix (Iniciar el procedimiento con pequeños instrumentos y luego ir aumentando de calibre paulatinamente con los de mayor calibre)

Dr. Christian Sanchez Boccaccio

Resultados
Resultados a corto plazo de la ablación-resección endometrial Resultados a corto plazo: son los resultados encontrados en un seguimiento menor de 5 años
Por éxito de la intervención se entiende:
1. SOLUCIÓN DE LA CAUSA QUE MOTIVÓ LA INTERVENCIÓN
2. CLÍNICAMENTE LA PACIENTE PRESENTE:
• AMENORREA
• HIPO-EUMENORREA
• SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE: que la paciente se encuentre satisfecha con el flujo mentrual que presenta luego del procedimiento.

1. AR-E ELECTROQUIRÚRGICA Múltiples son los trabajos que informan sobre resultados a corto plazo (menor de 5 años) de la AR-E electroquirúrgica ya que el tiempo de seguimiento en la mayoría de las series ha sobrepasado ese tiempo en miles de pacientes, haciendo estos resultados reproducibles. Hay que destacar que ningún autor encuentra diferencia estadísticamente significativa entre la utilización de asa de resección y bola rodante.
Los resultados de la AR-E a los 2 años reflejan unas tasas de amenorrea que oscilan entre el 25% y el 55%, mientras que la satisfacción de las pacientes oscila alrededor del 92%
A los tres años las tasas de amenorrea varían igualmente entre el 25 y el 45% bajando ligeramente el índice de satisfacción hasta valores alrededor del 85%
A los cuatro años, la satisfacción es del 80%, mientras que la amenorrea baja hasta el 30%.

2. MEA (ABLACION ENDOMETRIAL POR MICROONDAS) En una serie de 23 mujeres, que utilizaron este metodo, alcanzó una tasa de amenorrea de 57% y una satisfacción del 80% a los seis meses de seguimiento sin aparecer complicaciones.
Se han publicado los hallazgos iniciales a un año de seguimiento de un estudio controlado y aleatorizado entre AR-E (n=124) y MEA (n=116). Ambos conllevan un alto índice de satisfacción (75% y 77%, respectivamente) y aceptabilidad (90% y 94% respectivamente). Las tasas de amenorrea fueron de 20% y 37% respectivamente. Un año tras la técnica, la AR-E consigue mejores tasas de amenorrea aunque las tasas de satisfacción y aceptabilidad fueron comparables. Ambas técnicas conllevan índices similares en cuanto a reducción de sangrado.
Las primeras 43 mujeres tratadas con MEA, dentro de una serie de 137, han alcanzado tres años de seguimiento. Los resultados arrojan una tasa de amenorrea de 37% y una satisfacción del 84%. Cuatro pacientes (10,8%) precisaron de histerectomía durante ese seguimiento.

3. BALONES TERMICOS

A) THERMACHOICE (Gynecare Inc)
La serie más amplia de mujeres tratadas con Thermachoice incluía 296 pacientes y 163 de ellas con un seguimiento mayor de un año. La tasa de éxito, definida como reducción del sangrado desde menorragia hasta eumenorrea o menos a los tres, seis y 12 meses de seguimiento se mantuvo constante en el 90%. La tasa de amenorrea fue de 15%. Se precisó nueva cirugía en 10% de las pacientes. Se ha comparado el Thermachoice con la ablación endometrial con bola de forma aleatorizada en 255 mujeres. Los resultados a 12 meses muestran una reducción del sangrado en al menos el 90% en el 60% de pacientes en ambos grupos. La tasa de satisfacción se situó en ambos grupos en el 86%. Este mismo grupo seguido durante dos años arroja una tasa de amenorrea del 13,3% y una satisfacción global del 89,9%. Loffer hace un seguimiento a tres años en 214 mujeres encontrando una tasa de amenorrea de 14,9% y una satisfacción del 93%.
B) CAVATERM
Existe un trabajo donde se hace un seguimiento de un año a 50 pacientes con este tratamiento, obteniendo una tasa de amenorrea del 67% y satisfacción en el 96%. Friberg, sobre una serie de 36 mujeres sin preparación endometrial, con un seguimiento de 18 a 24 meses, alcanza una tasa de satisfacción del 88%. 10 mujeres (27%) estaban amenorreicas.
C) MENOTREAT Se han publicado resultados a tan sólo 6 meses. En 50 mujeres, se apreció una tasa de amenorrea del 10% y un 84% de pacientes satisfechas.

4. RADIOFRECUENCIA (VESTA SYSTEM o VESTA BLATE)

Esta técnica se ha comparado con la ablación-resección con bola en un estudio aleatorizado en 122 pacientes durante 12 meses. La tasa de amenorrea fue de 31,1% y la de satisfacción de 86,9%. La serie más amplia incluye a 187 mujeres con un seguimiento de 14 meses y alcanza una amenorrea de 38% y una tasa de éxito del 91%. Wamsteker, en un seguimiento a dos años en 206 mujeres, encuentra una satisfacción del 90% y una amenorrea del 33%. Actualmente no se utiliza.
5. CRIOABLACIÓN Estudios preliminares informan de una incidencia de amenorrea del 54% y una satisfacción del 90% en un primer seguimiento a 6 meses . El mismo estudio realizado al año de seguimiento y acumulando 222 pacientes informa sobre una amenorrea del 43% y una tasa de satisfacción del 83,3%.

6. ELITT (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy. GyneLase).
Existe un estudio donde se siguió a 100 pacientes tratadas con GyneLase durante 1 año obteniendo un 71% de amenorrea con mas de un 95% de satisfacción.

7. HTA (Hydro Term Ablator) Brooks, con 276 pacientes seguidas durante 6 meses, encuentra un 46% de amenorrea con un 78% de satisfacción.
Este dispositivo ha sido utilizado en dos series incluyendo 44 pacientes. No hubo complicaciones y la tasa de amenorrea obtenida fue de 47 a 50% a los 12 meses.
Weisberg, igualmente con un seguimiento a 12 meses encuentra 55,6% de amenorrea y satisfacción por encima del 90%

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8. EnAbí (Circulating Hot Salme Endometrial Ablation) Técnica que promete buenos resultados en estudios preclínicos (in vivo e in vitro), aunque no existen todavía datos clínicos.

9. NOVACEPT (Novasure) No existen publicaciones con resultados in vivo o in vitro o clínicos con esta técnica.

10. TERAPIA FOTODINÁMICA Aunque los estudios animales han mostrado alguna eficacia, los estudios clínicos son todavía experimentales

11. OPERA (Out-Patient Endometrial Resection/Ablation) Aunque los estudio son realizados en series muy pequeñas, el seguimiento máximo a 18 meses presenta tasas de amenorrea de 68% y satisfacción global del 94%, lo que le convierte en una oferta muy atractiva

Resultados a largo plazo de la ablación-resección endometrial (AR-E) A largo plazo (igual o mayor a 5 años de seguimiento) son pocos los autores que han publicado casuística propia y por supuesto, siempre son casos en que la AR-E se realizó mediante electrocirugía o láser, pues con las demás técnicas todavía no hay resultados a largo plazo. En la que todos los casos que se recogen tienen un seguimiento igual o superior a 5 años, los éxitos (amenorrea más hipo/eumeno) oscilan entre el 67% en trabajos de de Unger y Meeks y el 100% de Teirney y col, si bien este último artículo se refiere exclusivamente a casos en que no había patología orgánica uterina, tratándose siempre de hemorragias uterinas disfuncionales por ciclos anovulatorios, que realmente son los casos ideales para la AR-E., de donde se deduce que siendo rigurosos en la selección de pacientes aumentan los éxitos.
En general las casuísticas presentadas son cortas, pero puede aceptarse que a los 5 años entre el 70 y el 80% de las pacientes se encuentran satisfechas con su intervención porque resolvieron el problema de las hemorragias.

Factores condicionantes de los resultados La persistencia de tejido endometrial suele ser mayoritariamente responsable de la mala evolución de la ablación-resección. El endometrio residual puede ser causa de nuevas hemorragias, dar lugar a cambios pre-neoplásicos y neoplásicos, ser causa de dolor, fundamentalmente a través de la adenomiosis y ser lugar de asiento de embarazos no esperados ni deseados.
Se ha expuesto anteriormente que la tasa de éxitos disminuye con el tiempo de seguimiento. No obstante en términos generales, los parámetros que en la literatura especializada se estiman inciden más en la evolución de las ablaciones y por tanto en sus resultados son:
1) Edad
2) Tamaño uterino
3) Tratamiento preoperatorio
4) Miomatosis
5) Adenomiosis
6) Técnica
1. Edad: Las mujeres de menor edad presentan mayor riesgo de recidivas por que les queda más tiempo de estímulo hormonal hasta llegar a la menopausia.
2. Tamaño uterino: Se considera que tamaños uterinos de más de 12 cm aumentan la tasa de fallos en la ablación. Posiblemente la mayor tasa de adenomiosis, la hipertrofia uterina y la mayor dificultad quirúrgica sean las responsables.
3. Tratamiento preoperatorio: La supresión endometrial pre-quirúrgica consigue atrofiar intensamente el endometrio facilitando la cirugía.
4. Miomatosis: La miomatosis uterina se acompaña de anomalias vasculares, funcionales e incluso ocasionalmente morfológicas a las que se les ha atribuido el aparente aumento de fallos terapéuticos en estas pacientes. También suelen acompañarse de hiperestrogenismo.
5. Adenomiosis: La adenomiosis ya existente en el momento de la indicación es prácticamente imposible de erradicar mediante ablación-resección, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de resección.
6. Técnica: Las ablaciones realizadas bajo supresión endometrial o inmediatamente post-menstruales en el caso de no utilizarla, parecen ser las más efectivas. No obstante, sí está demostrado que la experiencia del cirujano con respecto a la técnica que utilice es un factor fundamental.
CONCLUSIÓN: Sólo la adenomiosis, incluso la superficial, parece ser factor determinante e independiente en la evolución de la ablación.

Complicaciones de la ablación-resección endometrial Básicamente, las complicaciones que pueden manifestarse con motivo del procedimiento quirúrgico de la ablación endometrial son similares a las de otros procedimientos de cirugía histeroscópica. Atendiendo al momento de aparición las complicaciones pueden dividirse en: intra-opeoperatorias y post-operatorias. A su vez estas últimas pueden ser: precoces y/o tardías.
Por otra parte, según el tipo de técnica empleada para la ablación endometrial, las complicaciones pueden subdividirse en:
• A.- Complicaciones de la técnica histeroscópica propiamente dicha.
• B.- Complicaciones de procedimientos de ablación no histeroscópico.

Descripción de las complicaciones más frecuentes

· Síndrome de retención hídrica (SRH) El paso del líquido distensor de la cavidad uterina al espacio intravascular es un hecho relativamente frecuente en el curso de una resección endometrial. Las causa de esta comunicación o "shunt" uterino-vascular no deseable se fundamenta en.
• Una excesiva presión intrauterina del líquido distensor.
• Una resección profunda en el seno del miometrio, donde a medida que nos acerquemos a la serosa uterina, encontramos vasos de diámetro cada vez mayor.
• Técnica quirúrgica empleada.
• Tiempo quirúrgico prolongado.
• Ausencia de control de pérdidas de líquido distensor.
Mecanismo de acción
En términos generales cuando la intravasación de líquido distensor es superior a 1.000 ml se puede desarrollar un SRH. La primera manifestación del síndrome, es una sobrecarga cardiaca derecha con repercusión clara en la monitorización electrocardiográfica, controles respiratorios, etc.
Sin embargo, con altas concentraciones de glicina intravascular se puede presentar: hiponatremia (<120>

·Perforación uterina Es la complicación más frecuente de la AR-E. (1-5%) de todos los casos y el 60% de todas las complicaciones. Suele acontecer durante el periodo de dilatación cervical y/o durante la resección propiamente dicha. La ablación de los cuernos uterinos cerca de los ostium tubáricos es uno de los puntos más peligrosos por el menor espesor del miometrio en dicha zona.
Se han descrito como factores predisponentes para la perforación uterina:
Excesivo tamaño uterino.
Técnica quirúrgica deficiente (inexperiencia).
Excesivo efecto atrofiante de los análogos de la GnRh.
La perforación uterina en el curso de la resección endometrial con energía monopolar obliga siempre a la visualización de la cavidad abdominal mediante laparoscopia (preferentemente) o laparotomía. En la mayoría de las ocasiones no será necesario ningún gesto quirúrgico, pero la inspección de las asas intestinales en busca de escaras, y la inspección del peritoneo posterior de la pelvis será la acción más segura.
Otras complicaciones traumáticas

- Laceraciones y desgarros cervicales: en el momento de la dilatación cervical o al introducir el resector.
- Falsas vías intra miometriales y/o cervicales: podrían considerarse una variedad de perforación cubierta, ya que dificulta la progresión de la técnica quirúrgica de la resección.
-Quemaduras en el tracto genital inferior.
Las complicaciones postoperatorias que pueden presentarse son las siguientes:
A.- Precoces:
Hemorragias
Infecciones intrauterinas
Trombosis/embolismo (0,05%)
Hematometras (0,7%)
B.- Tardías:
a) Dependiendo de la alteración endometrial residual:
Gestación: anomalías de la implantación, desarrollo y rotura uterina.
Adenomiosis.
Hiperplasias atípicas y cáncer (excepcionales).
b) Dependiendo de la alteración miometrial:
Miometritis necrotizante (excepcional).
Complicaciones postoperatorias precoces

HEMORRAGIAS PERSISTENTES
La resección profunda en el miometrio con el electrodo tipo asa, abre con frecuencia boquillas vasculares, que en ocasiones si no se coagulan, provocan hemorragia difícil de cohibir. El tratamiento recomendado es la introducción intrauterina del balón de la sonda de Foley, durante 4 h suele ser suficiente para la hemostasia de la zona.
HEMATOMETRA
Ocurre como consecuencia de la retención hemática al producirse la estenosis del conducto cervical o a nivel del istmo uterino. En muchas ocasiones de los casos descritos, el hematometra es la consecuencia de una resección profunda a nivel del istmo uterino y en el canal endocervical, produciéndose cicatrices retráctiles y sinequia total del conducto cervical.
INFECCIONES
En su etiología tiene una gran importancia la presencia previa a la intervención de infección cervical, endometritis o EPI. Una forma grave de infección es la endometritis necrotizante y la miometritis con necrosis miometrial. Sin duda debido a la introducción de gérmenes tipo bacteroides u otros gram positivos con capacidad necrotizante.
La infección secundaria anexial tubárica o peritoneal, es excepcional y en ocasiones relacionada con una perforación que pasó encubierta.
TROMBOEMBOLISMO
La AR-E a pesar de ser una cirugía endometrial no está exenta de riesgo de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. Especialmente los casos descritos, están relacionados con la edad de la paciente (>50), obesidad, diabetes y estado de trombofilia de la paciente.
El aeroembolismo se basa en la formación de un "shunt" venoso-burbujas de aire-vasos miometriales, facilitado por una excesiva hiperpresión endouterína y una posición de Trendelemburg forzada. Todo ello crea una presión intravenosa negativa o de succión, que puede incorporar las moléculas de aire a la circulación general.

Complicaciones postoperatorias tardías
Por alteración en el endometrio:
Gestación con anomalía placentaria y del desarrollo (acretismo).
Adenomiosis.
Cáncer endometrial "de novo".
Por afectación en el miometrio:
Rotura uterina espontanea o tardía.
Neoplasias malignas
La aparición "de novo" de una neoplasia endometrial tras la AR-E histeroscópica, es una complicación tardía grave. La historia natural del desarrollo de un cáncer endometrial tras la AR-E no está bien establecida en la literatura. Se especula con la aparición de restos celulares endometriales subyacentes a la sinequia formada tras la AR-E, o incluso con la inducción citotóxica de la corriente monopolar. El número de casos descrito es muy escaso, y la mayor parte de ellos estan relacionados con atipias celulares endometriales previas a la AR-E.
Finalmente hay que distinguir del cáncer endometrial no diagnosticado previamente y que se evidencia con motivo de una AR-E

Complicaciones de la ablación endometrial no histeroscópica • Ablación endotérmica (Balón):
Endometritis.
Metrorragia persistente.
Quemaduras en genitales externos.
• Ablación endotérmica (liquido circulante):
Quemaduras
• Ablación radiofrecuencia:
Quemaduras

Ablación-resección endometrial versus otras técnicas en el tratamiento de las hemorragias uterinas anormales Realmente la ablacion-reseccion endometrial (AR-E) se indica en pacientes que de otra forma necesitarían ser sometidas a histerectomia (HT) para resolver su problema de hemorragias uterinas y, como ha sido expuesto, así se pueden evitar hasta un 90% de HT a corto plazo y entre un 70% y 80% a largo plazo, lo que le avala, a nuestro entender, como una buena técnica.
En términos comparativos de resultados de la AR-E con la HT, en lo que a resultados se refiere, es obvio que deben de considerarse las mismas indicaciones (ya que el abanico de indicaciones de la HT es mucho más amplio), lo que no siempre ocurre, amén de que en muchas de las casuísticas publicadas, en que se emplea la AR-E, es mas que dudoso que estuviese indicada. No obstante al repasar la bibliografía se encuentran algunos artículos no aleatorizados que sólo comparan aspectos económicos y otros comparando aspectos clínicos y económicos. Limitándonos a los estudios aleatorizados hay dos que sólo contemplan el aspecto económico uno que se ocupa de aspectos clínicos y económicos y siete que se ocupan del aspecto clínico. En otras ocasiones se han considerado fallos las HT realizadas a posteriori por motivos diferentes a los que aconsejaron la AR-E (prolapso uterino, cáncer cervical). A pesar de ello todos los autores están de acuerdo en señalar que la AR-E es más barata, tiene menos morbimortalidad y la recuperación es más rápida, por lo que teniendo en cuenta los resultados que logra (ya expuestos) debe considerarse como técnica excelente en términos de coste-beneficio.
En revisión realizada por "The Cochrane Library" sobre el tema se concluye: "La AR-E es una alternativa a la HT en el tratamiento de la menorragia. Ambos procederes son efectivos con una tasa de satisfacción alta. La HT conlleva más tiempo de operación y de recuperación, y más complicaciones, pero el problema se soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se va acercando al de la HT, ya que en algún caso se realiza "retratamiento".
Hidlebaugh realiza una amplia revisión sobre coste y calidad de vida en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal, concluyendo que en la AR-E los costes directos e indirectos son significativamente inferiores a los de la HT en sus diversas modalidades, incluso teniendo en cuenta los costes sobreañadidos por los fallos de la AR-E.
Luego de analizar las tendencias actuales, se estiman que la AR-E mas que reemplazar a la HT en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, es una alternativa más, y después de amplia revisión, y refiriéndose exclusivamente a úteros mayores de 12 cm de histerometría, consideran que la AR-E es una alternativa posible, segura y efectiva, a la HT.

Ablación-resección endometrial versus DIU con Levonorgestrel (LNG-DIU)(Mirena) El empleo de LNG-DIU para reducir la perdida sanguínea durante la menstruación, es una posibilidad que se viene utilizando desde hace algunos años, por lo que antes de recurrir a la AR-E aquel seria una alternativa. La bibliografía existente al respecto ha sido recientemente revisada por concluyendo que si bien el LNG-DIU es un tratamiento efectivo para la menorragia, su verdadera efectividad y coste-efectividad respecto a otros tratamientos, y su influencia reduciendo las listas de espera quirúrgicas deben ser investigados en estudios más amplios.
Estudios comparando el LNG-DIU con la AR-E hay cuatro, dos de ellos aleatorizados pero con casuísticas muy cortas y si bien en los dos se demuestra una mejoría franca con ambos métodos, la AR-E fue algo superior por lo que se refiere a satisfacción de la paciente.
Romer publica 30 casos, de ellos 15 tratados con LNG-DIU y 15 con ablación endometrial, no randomizados, confirmando los anteriores resultados, pues concluye que el LNG-DIU podría evitar un 75% de AR-E.
Conclusiones
La AR-E es una técnica para destruir o extirpar el endometrio, en casos de hemorragias uterinas anormales, especialmente sin causa orgánica, cuando no se ha podido resolver el problema mediante tratamiento médico. Aunque ello se ha intentado desde tiempo, es a partir de los años ochenta cuando se desarrolla e implanta de forma rutinaria.
En la actualidad se han desarrollado múltiples formas para llevar a cabo la AR-E, si bien la electrocirugía y el láser son con las que se tiene mayor experiencia, especialmente en lo que se refiere a resultados a largo plazo (más de cinco años de seguimiento).
Aunque puede realizarse sin previa preparación endometrial (para lograr su atrofia), la mayoría de los autores prefieren algún tipo de preparación, consiguiéndose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de análogos de las GnRh.
Mediante electrocirugía o láser se consiguen tasas de éxito, a corto plazo, superiores al 90% y a largo plazo entre el 70% y el 80%. Resultados afianzados cuanto más estricta sea la selección de las pacientes y mayor la experiencia quirúrgica. En esos términos, de forma paralela, las complicaciones son realmente escasas, aunque potencialmente graves, alcanzando valores del 4-6%.
La AR-E estrictamente indicada y adecuadamente realizada tiene muy pocas complicaciones (4-6%), siendo la perforación uterina y las hemorragias las más frecuentes, pero en general se suelen resolver fácilmente.
Al comparar la AR-E con la histerectomía hay unanimidad al considerar, que si bien la segunda resuelve el problema definitivamente, la AR-E ofrece ventajas como la de ser más barata, tener menos morbimortalidad y posibilidad de incorporación más precoz a las actividades cotidianas.
En cualquier caso deben establecerse adecuadamente las indicaciones de uno u otro procedimiento.

Continuando con el Tema de Ablacion, tocaremos los tipos de ablacion que se realizan en la actualidad.......

Técnicas ablación-resección endometrial
Técnicas histeroscópicas
Técnicas histeroscópicas electroquirúrgicas
Instrumentación:
• Resectoscopio
Características principales:Histeroscopio panorámico con ángulo de visión de 0º, 12º ó 30º. En la actualidad la tendencia es a usar el de 12º.
El elemento de trabajo está construido de manera que se ajusta a la mano del cirujano. Tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo.
Doble vaina de flujo continuo (26-29 French; 3 Fr = 1 mm).
Electrodos tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado.
Generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia.

Medios de distensión:Cuando se utiliza energía eléctrica monopolar es esencial utilizar un líquido sin electrolitos.
• Glicina al 1,5%, es el medio de distensión más utilizado.
• Sorbitol-manitol (solución de Mein).
Sistemas de distensión:
• Sistema de gravedad con 2 bolsas suspendidas en Y a 1,5-2 metros de altura sobre el paciente.
• Bombas de presión-variable. La presión ha de ser seleccionada entre 85 y 100 mmHg. El flujo entre 100 y 400 ml/min.
Los miembros de este consenso recomiendan el empleo de bombas automáticas por hacer el procedimiento más eficaz y seguro.
Es absolutamente imprescindible la realización del balance entre el líquido expansor perfundido y el recuperado.

Material de iluminación, videoptico y de tipos de generadores de energia:Se utiliza material de iluminación de luz fría.
• Fuente de luz con lámpara halógena de 250 w, mínimo imprescindible, o fuente de luz con lámpara de 300 w de xenon. Ideal para obtener iconografía.
• Cable flexible de fibra óptica.
• Monitor de TV específico para uso médico.
• Vídeo cámara endoscópica.
Se utilizará un generador automático de corriente monopolar de alta frecuencia mayor de 300.000 Hz. Son recomendables los aparatos con potencia regulable automáticamente según la resistencia del tejido. Tambien son usados los de energia bipolar (versapoint) con la diferencia que el medio de distension es solucion fisiologica,lo que proporciona mayor rango de seguridad.
Técnicas del procedimiento quirúrgico:Metodología de la ablación-resección endometrial.Introducción del resectoscopio.
Resección electroquirúrgica con asa1.- Resección endometrial: para una resección completa debe emplearse el asa con una potencia aproximada de 60-100 w. La profundidad debe de incluir 2-3 mm de miometrio. Se debe seguir una sistemática endocavitaria. El movimiento del asa será siempre de fondo hacia canal cervical para disminuir el riesgo de perforación
Todo el material extraído será remitido para estudio histológico.
2.- Ablación endometrial: Se utiliza la bola rodante o el rodillo y se ha de pasar por todas las caras de la cavidad uterina, moviéndose siempre de fondo a canal cervical, con una corriente de corte puro de alrededor de 100 w (200 w para cilindro dentado) para destruir todo el endometrio.
Ablación endometrial electroquirúrgica con bola rodanteLas ventajas del método son:
– Rapidez de realización.
– Técnica sencilla.
– Escaso sangrado.
– Pocas complicaciones.
El inconveniente es la ausencia de tejido para estudio histológico.
3.- Técnica mixta (Ablación-Resección): Se combinan ambas técnicas en el mismo caso.

Ablación endometrial con láser de Nd-Yag
El láser de Neodimio-YAG, con una longitud de onda característica de 1.064 nm, invisible al ojo humano, reúne una serie de características comunes con otros láseres de fibra que le hace idóneo para el trabajo histeroscópico:
– Se conduce a través de una fina y flexible fibra de cristal de cuarzo de 300, 600 ó 1.200 micras que pueden ser conducida fácilmente hasta la cavidad uterina por el canal operatorio de cualquier histeroscopio (incluso canales de 3 Fr). La más utilizada es la de 600 micras con punta desnuda estándar.
– Se transmiten sin dificultad a través de líquidos incoloros y no interacciona con los electrolitos que pudieran contener.
– Son liberados por el extremo distal de la fibra.
Además posee un intenso poder de coagulación en profundidad que puede alcanzar 5 ó 6 mm, garantizando así la completa destrucción de todo el espesor endometrial, máxime si el endometrio fue previamente adelgazado con el uso de análogos de la Gn-RH.
Equipamiento:
1.- GENERADOR: Disponer de un generador que asegure una potencia de salida de al menos 40-50 w.
2.- FIBRA CONDUCTORA: Anteriormente descrita.
3.- HISTEROSCOPIO: Cualquier histeroscopio de flujo continuo que posea un canal de trabajo que permita el paso de la fibra puede ser utilizado. También puede utilizarse con los histeroscopios flexibles.
4.- DISTENSIÓN UTERINA: Presiones intracavitarias de 50 mmHg pueden ser suficientes para realizar una ablación con láser. Sirve cualquiera de los utilizados en cirugía histeroscópica, pero dado que el láser no interacciona con los electrolitos y siendo ésta una de sus principales ventajas sobre la energía eléctrica, se suelen utilizar soluciones fisiológicas como el suero salino al 0,9% o la solución de Ringer, haciendo así el procedimiento más seguro al evitarse el riesgo de transtornos metabólicos en caso de absorción excesiva. El mismo líquido distensor actúa como refrigerante de la fibra conductora.

Técnica de la ablación endometrial con láser:Se han enunciado tres reglas básicas que deben respetarse en todo momento:
– Sólo activar el láser cuando el extremo de la fibra este bajo control visual.
– Sólo activar el láser cuando la fibra esta siendo movida en dirección hacia el cirujano.
– Sólo activar el láser cuando la fibra está en movimiento.


Básicamente se describen dos técnicas en su realización:
– Técnica de contacto o "dragging technique": Descrita originalmente por Goldrath en 1981. En ésta el extremo de la fibra contacta con la superficie endometrial aplicándose energía a la vez que es retirada en sentido caudal hacia el cirujano hasta el orificio cervical interno o zona ístmica, de forma que se efectúan una serie de surcos paralelos hasta completar toda la cavidad.
– Técnica de no contacto o "blanching technique": Descrita por Loffer y Lomano en 1986. En este caso el extremo de la fibra se mantiene a unos milímetros de la superficie endometrial, disparando entonces el láser a la vez que éste es movido lentamente produciéndose una fotocoagulación evidenciable por el blanqueo que se produce en el endometrio. Esta técnica conlleva menos riesgo de hemorragia y de sobrecarga líquida que la técnica de contacto conservando la misma eficacia. La dificultad radica en que para efectuar ésta se precisa que el final de la fibra quede prácticamente perpendicular con el plano endometrial lo cual es imposible en toda la cavidad, por lo que normalmente en el transcurso de una ablación se entremezclan ambas técnicas, usando no contacto en las zonas posibles y el contacto en el resto.
Ablación endotelial con láser. Técnica de blanqueo (Loffer, 1987)
El procedimiento habitual es comenzar con la técnica de blanqueo en ambos ostium tubáricos para sellarlos e impedir o disminuir el paso de fluido distensor a la cavidad abdominal, continuando luego con el fondo y luego descendiendo hacia el OCI con la técnica de contacto por bordes y paredes uterinas.
La introducción de las fibras de difusión lateral o de Dornier facilitan la realización de la ablación totalmente mediante la técnica del blanqueo, al posibilitar un ángulo de incidencia adecuado del haz de láser con la superficie endometrial.
Ablación endometrial por otras técnicas no histeroscópicas
Balones térmicos
El principio en el que se basan consiste en la introducción a través del cérvix de un catéter-balón desechable de látex o silicona, cuyo diámetro plegado oscila entre 4,5 y 8 mm, que una vez situado en la cavidad uterina es llenado con solución de glicina o dextrosa al 5% a unos 180 mmHg de presión que posteriormente es calentada por la unidad central hasta una temperatura de 75±6ºC, manteniéndose esta temperatura durante 11 a 15 min según el sistema, obteniendo de esta forma una coagulación tisular que alcanza entre 6 y 8 mm de profundidad. Los sistemas portan una protección para evitar dañar el conducto endocervical y evitar estenosis posteriores y, además montan un sistema de sensores en el terminal de la sonda para autorregular la temperatura del líquido. Actualmente existen 3 sistemas que utilicen esta tecnología conocidos como Cavaterm (Walsten Medical, Morges, Suiza), ThermaChoice (Gynecare Inc, Menlo Park, California) y Menotreat (Atos Medical).
Hidrotermoablación (Bajo vision histeroscopica)En esta técnica se instila libre y directamente suero salino caliente en la cavidad uterina, sin continente alguno, a una temperatura de 70-90ºC durante 10-15 min. Para evitar el paso de este hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas la presión de instilación no supera en ningún momento los 55 mmHg. Todos los parámetros son controlados por la unidad central del equipo. Consigue una destrucción en profundidad de unos 4 mm (2-6 mm).
Existen 2 equipos, uno, semihisteroscópico, denominado Hydro Therm Ablator (BEI Medical Systems, Hackensack, NJ) y otro ciego llamado EnAbl System, (Innerdyne Medical, Sunnyvale, CA).
Balón multielectrodoCon esta técnica se consigue la destrucción endometrial mediante la aplicación al endometrio de corriente monopolar de alta frecuencia a través de un balón plástico hinchable fungible que porta 12 electrodos montado en una vaina para su inserción de 9 mm. Cada uno de estos lleva un sensor que mide 3 veces por segundo la temperatura alcanzada a nivel tisular informando a la unidad central de ésta y mediante un mecanismo de feed-back ésta evita que se superen los 75ºC. Esta temperatura es alcanzada aplicando una corriente modo corte puro a 45 w de potencia y es mantenida durante 4 minutos. La profundidad de destrucción se extiende hasta 2-4 mm en el miometrio. El dispositivo comercial se denomina Vesta Blate (Vesta Medical Inc, Mountain View, CA).
Radiofrecuencia
Este método, que inicialmente creó grandes expectativas, ha sido casi abandonado por sus complicaciones. Se basa en generar un campo eléctrico alrededor de una sonda intrauterina de 10 mm de forma que en las zonas de contacto del tejido con la sonda esta energía se transforma en calor produciendo la destrucción tisular. La frecuencia de la onda electromagnética emitida es de 27,12 MHz. La temperatura conseguida a nivel endometrial alcanza los 60ºC y se extiende a 5-7 mm en profundidad (49).
MicroondasEste sistema utiliza ondas electromagnéticas a una frecuencia de 9,2 GHz, mucho más alta que la radiofrecuencia. Las ondas son emitidas desde un terminal dieléctrico situado al final de una sonda de 8,5 mm de diámetro que es insertada transcervicalmente en la cavidad uterina. La temperatura alcanzada por el tejido es de 80-95ºC produciendo una profundidad de destrucción tisular de 5-6 mm. No es imprescindible el contacto directo entre el tejido y cabezal emisor. Bastan 3 minutos para realizar una ablación completa que puede efectuarse con anestesia local. El equipo se denomina MEA (Microsulis Ltd, Waterlooville, UK) consiste en una unidad central que integra el generador, un ordenador y una pantalla que muestra en una gráfica la temperatura alcanzada por él y la sonda aplicadora con el terminal dieléctrico y un sensor de temperatura.
Hipertermia intersticial con láser
Este método se basa en la aplicación de energía láser a través de las nuevas fibras de difusión lateral (ITT). El método conocido con las siglas ELITT (Therapic Thermic Intrauterine Laser Endometrial) se realiza con un sistema comercializado bajo el nombre de GyneLase (Sharplan Laser Ltd, Needham, MA). Consta de una unidad central que integra un generador de láser diodo (830 nm) y un ordenador que controla todas las funciones durante el procedimiento y un terminal desechable formado por 3 fibras ITT unidas por unos puentes de teflón. Éste es introducido plegado en la cavidad tras dilatar el cuello hasta 7 mm y una vez in situ se expande aplicando el láser a 20 w durante 7 minutos consiguiendo una destrucción que alcanza entre 1 y 3,5 mm de profundidad en el miometrio. El procedimiento es realizado con anestesia local.
Novacept
La sonda Novacept (Novasure, Palo Alto, CA) es un dispositivo triangular conformado por una malla conductora que se halla conectada a un generador de corriente bipolar. La malla que introducida en la cavidad plegada a través de una cánula de 6,5 mm. Una vez introducida se expande ajustándose a las paredes internas del útero y un sistema de succión ayuda a retirar todos los fluidos intrauterinos y asegura el contacto entre ésta y la superficie endometrial aplicándose entonces energía 180 w durante 60-90 segundos produciéndose la coagulación bipolar endometrial. Puede realizarse bajo anestesia local.
Ablación endometrial fotodinámicaLa terapia fotodinámica consiste en la activación lumínica de un fotosensibilizador intratisular acumulado que genera una intensa reacción química que produce intermediarios oxigenados que inducen una oxidación de los componentes esenciales celulares ocasionando necrosis tisular.
El procedimiento consiste en la instilación intraútero de una solución de ácido aminolevulinico que es fijado selectivamente por las células endometriales, una vez en la célula se metaboliza a protoporfirina IX. De 4 a 6 horas después de la instilación se expone durante 26-52 minutos a una luz de láser Argón (635 nm). Durante los días siguientes se produce la reacción fotoquímica antes descrita que ocasiona la destrucción del endometrio de forma insensible. El método actualmente es experimental.
CrioablaciónConsiste en la aplicación intrauterina de una criosonda, la mayoría de las veces sondas de Joule-Thompson, con diámetros entre 7-10 mm. A través de la misma se fuerza a presión el paso del agente criogénico (CO2, freón u óxido nitroso) alcanzándose temperaturas entre -55º y -176ºC consiguiendo así la destrucción endometrial. El tiempo de exposición es un factor determinante para el éxito del procedimiento precisándose como mínimo 2 minutos. En cualquier caso, en la actualidad, no existe experiencia suficiente para considerar la crioablación como un método seguro y eficaz para su uso en la práctica clínica.
Evolución y seguimiento post-operatorio normalComo otras técnicas de cirugía mínimamente invasiva la ablación endometrial es una intervención ideal para realizar en la unidades de cirugía mayor ambulatoria. El período de hospitalización suele ser de 6 a 12 horas salvo complicaciones. Tras la intervención los síntomas referidos más frecuentes son las náuseas y molestias similares a las menstruales que no suelen superar las 48 horas y que se controlan sin dificultad con antieméticos y analgésicos habituales. La recuperación de la paciente es rápida y se puede estimar un periodo de convalecencia hasta recuperar el nivel de actividad habitual entre 3 y 7 días. El sangrado es excepcional transcurridas las primeras 12-24 horas, siendo típica la existencia de una descarga serohemática que puede durar desde algunos días hasta unas 6 semanas. Ocasionalmente puede existir un sangrado algo más intenso hacia el día 10, habitualmente coincidente con el desprendimiento del endometrio coagulado (50). Durante este tiempo los cuidados se limitarán a llevar una compresa vulvar, evitar irrigaciones vaginales y el coito mientras persista el flujo referido. Habitualmente se realiza control de la paciente al mes, a los 3 y 6 meses de efectuada la intervención para continuar con un control anual de seguimiento.

Adiana, metodo alternativo de Esterilizacion permanente femenina por Histeroscopia

ADIANA: Nuevo dispositivo de anticoncepción femenina permanente.
Con una votación de 10 a 3, un panel de expertos en la especialidad de ginecología y obstetricia, recomendó a la FDA la aprobación de otorgar la PRE-MARCA al dispositivo ADIANA el cual se encontraba en fases de experimentación desde hacia ya muchos anos.
El ADIANA es un novedoso dispositivo en dos pasos para la esterilización permanente via histreoscopica. Vea como lo hace:
Primero, un catéter es colocado dentro del la trompa de Falopio a través del ostium tubarico con el uso de un Histeroscopio, eliminando la necesidad de realizar cualquier incisión en la piel. El catéter se libera energia de radiofrecuencia a muy bajo nivel de potencia, con la finalidad de quitar apenas una delgada capa de células de un centímetro de largo, entonces luego libera un polímero denominado “matriz” que es mas pequeña que un “grano de arroz”, luego crecerá tejido sano en conjunto con la “matriz” que va obstruir la luz de la trompa en un periodo de 3 meses, posterior al cual se realizara Histerosalpingografia (HSG), con la finalidad de corroborar el completo bloqueo de las trompas uterinas de forma permanente. Durante el periodo de 3 meses, la paciente debe usar algún método anticonceptivo alternativo hasta que se confirme por HSG, que la obstrucción se llevo a cabo

La histeroscopia

El desarrollo de la endoscopia en Ginecología ha marcado uno de los progresos más importantes de la especialidad en las últimas dos décadas. Inicialmente, la laparoscopia ginecológica estuvo limitada exclusivamente a procedimientos diagnósticos, hasta que Palmer, en 1962, la introdujo como procedimiento quirúrgico en la esterilización tubárica. Desde entonces, el desarrollo de modernos aparatos ópticos, videocámaras, equipos de insuflación electrónica y sofisticados instrumentos quirúrgicos, ha permitido abordar en forma segura la mayoría de las enfermedades ginecológicas por vía endoscópica. La endoscopia ginecológica incluye la laparoscopia y la histeroscopia, principalmente

Los primeros reportes de histeroscopia en Venezuela se hacen en el área de Obstetricia, con instrumentos de urología y datan de 1.966, según los reportes de Agüero en Caracas y Arcay Sola en Valencia La histeroscopia da un gran avance mundial en 1980 con la introducción de los equipos de 4ta generación diseñados por el francés J. Hamou y fabricados en Alemania por Storz y actualmente contamos con equipos de 5ta. generación, en los cuales las ópticas disminuyen drásticamente su grosor, existiendo histeroscopios de 2,9 y 1 mm de diámetro, que le otorgan gran maniobrabilidad y aceptación por parte de la paciente
La histeroscopia consiste en la introducción de un telescopio dentro de la cavidad uterina, de grosor variable, a través del cual se puede ver el interior del útero, bien con visión directa o mediante el uso de una cámara de vídeo-endoscopia de alta resolución, con o sin dilatación del cuello uterino, pudiendo usar gas (dióxido de carbono) o diversos líquidos

Mediante esta técnica se pueden diagnosticar numerosos problemas que afectan la cavidad. Se realiza en pabellón bajo anestesia o en forma ambulatoria con anestesia local o sin ella dependiendo del grosor del histeroscopio. Existen 2 tipos de técnicas de Histeroscopia Diagnóstica: Convencional y Vaginohisteroscopia. La Convencional es la que se realiza con el uso del espéculo y pinza de Pozzi, sugiriéndose cuando la curva de aprendizaje es nula o baja. La Vaginohisteroscopia es una técnica introducida en Venezuela por Stefano Bettochi en 1997, que no amerita el uso del espéculo ni de pinza de Pozzi, por lo que el estudio resulta prácticamente indoloro y mejor tolerado por la paciente, realizándose cuando la curva de aprendizaje es mayor. Seguida a la introducción del instrumento se distiende la cavidad uterina con medio líquido o gaseoso. Se debe examinar sistemáticamente el canal cervical, las paredes anterior, posterior y laterales de la cavidad uterina, la región cornual y los orificios tubáricos. Si se detecta alguna alteración específica puede realizarse histeroscopia operatoria. Entre las indicaciones del procedimiento encontramos:
· Estudio de la mujer infértil (de causa intracavitaria).
· Sinequias uterinas.
· Malformaciones uterinas (úteros subseptos, septados).
· Miomatosis uterina.
· Pólipos endometriales y endocervicales.
· Extracción de dispositivos intrauterinos y cuerpos extraños.
· Sangrado Uterino Postmenopaúsico.
La mayoría de los histeroscopistas coinciden en que el sangrado uterino anormal es la indicación más frecuente en nuestro medio. En diversas investigaciones se reporta como el 76 al 78% de la histeroscopia diagnóstica realizada en el Hospital Universitario de Caracas y de estas, el sangrado post menopausico es la principal causa constituyendo el 46,91 al 52,3%
Las infecciones pelvianas recientes y el cáncer cérvicouterino invasor constituyen contraindicaciones para el procedimiento. Convencionalmente, el aborto no ha sido señalado como indicación para la realización de la histeroscopia sin embargo, como veremos en lo sucesivo, recientemente se comienza a describir su empleo para el tratamiento de la paciente con huevo muerto retenido o huevo anembrionado, ampliándose de esta manera el uso de esta herramienta para el gineco-obstetra
Las complicaciones no escapan a este procedimiento citándose entre las más frecuentes la perforación uterina, embolización y absorción sistémica del CO2, sobrecarga hídrica y reacciones alérgicas Dr. Christian Sanchez B.