TECNICA DE ENUCLEACION INTRACAVITARIA DE LOS MIOMAS. NUEVA FORMA TERAPEUTICA:
 Los miomas uterinos representan el tumor uterino benigno más frecuente del tracto genital femenino y se estima que aparece en un 30% de las mujeres de 35 años y hasta en un 70% de las mujeres de más de 50 años. Desde un punto de vista histeroscópico, los miomas importantes son los submucosos, que suponen entre el 5,5 % y el 16,6% de todos los miomas. Los síntomas que aparecen más frecuentemente relacionados con los miomas submucosos son sangrado menstrual anormal, infertilidad y dolor pélvico. El tratamiento más efectivo de estos miomas consiste en la resección quirúrgica histeroscópica. La técnica de resección con el uso del resectoscopio de asa, continúa representando el gold standard para el tratamiento de los miomas submucosos.  En los últimos años se han desarrollado diferentes alternativas a la resección resectoscópica del mioma. Estas técnicas se basan o bien en extraer el mioma en pequeños fragmentos (miniresector, morceladores y shaver) o en destruir el tejido a nivel intracavitario (vaporización láser).  Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona encabezados por el Dr. Haimovich han presentado un estudio prospectivo, que puede cambiar en los próximos años la forma de tratar esta patología.

Entre junio del 2009 y abril del 2013, 61 pacientes con miomas submucosos sintomáticos fueron sometidas a enucleación histeroscópicas de dichos miomas en consulta. No se utilizo ni anestesia ni profilaxis antibiótica. Todos los miomas enucleados fueron dejados libres en cavidad tras tomar una muestra para estudio histológico. Se les realizo a todas las pacientes una ecografía transvaginal entre 60 y 90 días tras el procedimiento histeroscópico, demostrando la ausencia de mioma intracavitario en el 100% de los casos. El diámetro medio de los miomas medido por ecografía fue de 22,6mm. En 29 casos (47,5%) el diámetro del mioma era mayor de 20mm y en 10 casos (16,4%) mayor de 30mm. Tras un periodo medio de seguimiento de 68,2 días, ninguna de las pacientes mostraba mioma residual. No se reportaron casos de expulsión dolorosa del mioma. El grado de satisfacción de las pacientes fue muy alto
Conclusión:
El presente trabajo indica que dejar el mioma submucoso enucleado en la cavidad, sin necesidad de extraerlo, es una opción terapéutica segura y factible.

ARTICULOS CIENTIFICOS DESTACADOS

Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy.
Al-Fozan H1, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;4
CD005998. doi: 10.1002/14651858.CD005998.pub2.
Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4
OBJETIVO: Determinar si la preparación cervical prequirúrgica favorece la dilatación cervical y reduce las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica en mujeres sometidas a dicho procedimiento.
MÉTODOS DE BUSQUEDA:  En agosto del 2014 realizamos una búsqueda en distintas bases entre las que se incluían los de la Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov así como una lista de referencia de diversos artículos relevantes. Buscamos artículos publicados y aún por publicar en cualquier idioma.
CONCLUSIONES: Existe evidencia moderada en que el uso de misoprostol para la preparación cervical previa a la histeroscopia quirúrgica es más efectiva que el placebo o que la ausencia de tratamiento y que se asocia a menores complicaciones intraoperatorias como laceraciones cervicales y falsas vías. De todas formas, el misoprostol se asocia a mayores efectos secundarios, como dolor preoperatorio y sangrado vaginal. Existe un bajo nivel de evidencia para sugerir que el misoprostol tiene menos complicaciones intraoperatorias que la dinoprostona. También hay bajo nivel de evidencia que sugiera que los tallos de laminaria puedan ser más efectivos que el misoprostol, con efectos inciertos sobre las tasas de complicaciones. Sin embargo, los posibles beneficios de los tallos de laminaria deben sopesarse frente a la inconveniencia de su inserción y retención durante uno o dos días.
OPINION: Creo que ante las dificultades de conseguir en nuestro pais, bien sea, Misoprostol, Dinoprostona (ya fue retirado del mercado venezolano, tenia como nombre comercial Prepidil) y hasta un simple tallo de laminaria, debemos seguir utilizando los dilatadores, bien sea de plástico, llamados de Deniston (lo que yo uso y recomiendo) o las bujías metálicas de Hegar, teniendo mucho cuidado en producir laceraciones cervicales por traccionar el cuello con la pinza de pozzi de manera muy fuerte y brusca. Durante una histeroscopia quirúrgica, para una miomectomia o pólipo muy grande, donde se vaya a utilizar un resectoscopio de 27 french, la dilatación es uno de los pasos mas complejos y dificultosos que se realiza por las frecuentes complicaciones, una vez logrado dilatar el cuello uterino, se tiene un porcentaje importante de la cirugía histeroscopica hecha.

CICATRIZ HIPERTROFICA DE CESAREA ANTERIOR

Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Cuál seria el manejo apropiado de estas pacientes sabiendo que hay posibilidad de que exista una Cicatriz Hipertrófica de de Cesárea Anterior?
  Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al Cicatriz hipertrófica de cesárea anterior de cicatrización  (CHICA). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales. Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.  Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CHICA) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.
¿Cómo manejar a las pacientes con CHICA?
En primer lugar, no hay que hacer nada en las pacientes asintomáticas en las que se ha identificado un defecto de la cicatriz. En segundo lugar, con mucha frecuencia no se realiza ninguna intervención entre las mujeres sintomáticas con sangrado uterino anormal. Esto es debido a que la mayoría de las mujeres, cuando son conocedoras de la causa de su sangrado y que este es de naturaleza benigna, prefieren no modificar su situación clínica con una intervención médica o quirúrgica. En tercer lugar, si no hay deseo de fertilidad, y el patrón de sangrado que la mujer experimenta afecta a su calidad de vida, entonces generalmente le recomiendo el uso de una píldora anticonceptiva de manera contínua o el uso del DIU de levonorgestrel debido a que ambas opciones, generalmente producen amenorrea. Cuarto, para pacientes que no desean fertilidad, pero que rechazan el tratamiento médico, recomiendo un manejo histeroscópico para abordar la cicatriz de la cesárea (CSD) mediante una resección resectoscópica de la porción proximal del defecto. De esta manera, eliminamos el hueco en el que se acumula la sangre menstrual. A todas las pacientes que se someterán a un manejo quirúrgico, les realizo antes de la cirugía una ETV con infusión salina para medir la anchura, longitud y profundidad del defecto y la anchura del miometrio o tejido remanente sobre la que se ubica el defecto de cicatrización (CHICA).  Cuando la paciente desea fertilidad, el manejo está algo menos claro. Hay pocos estudios con datos de resultados adecuados como para recomendar la vía vaginal, laparoscópica o histeroscópica para una corrección quirúrgica del defecto de cicatriz de la cesárea. Se han descrito reparaciones exitosas por las tres vías de abordaje. Un estudio existente sobre la reparación laparoscópica comparó el grosor de la capa miometrial residual sobre la cicatriz antes y después de la intervención, mostrando un cambio significativo en el grosor del mismo. Debido a este resultado, parece más razonable reconstruir quirúrgicamente el segmento uterino inferior por vía laparoscópica en vez de abordar el defecto de cicatriz de la cesárea por vía histeroscópica. Desde luego no tenemos información comparativa prospectiva para evaluar los resultados de embarazo tras reparación histeroscópica o laparoscópica.

¿Cuando realizamos el procedimiento en consulta y cuando en pabellón en una histeroscopia?
Esta es una pregunta que nos realizan con  frecuencia. La histeroscopia es una palabra que tiene muchos significados diferentes. De hecho, buscando la palabra "histeroscopia" en PubMed, se encuentran una gran cantidad de diferentes instrumentos que tienen unas características completamente diferentes, como los  mini-histeroscopios diagnósticos, los mini-histeroscopios con canal quirúrgico, el resectoscopio, el morcelador histeroscópico y así sucesivamente. En las últimas dos décadas, las nuevas tecnologías y la miniaturización han permitido a los fabricantes producir nuevos instrumentos que tienen diámetros muy pequeños. Hoy en día, el desarrollo técnico permite a los ginecólogos realizar muchos procedimientos histeroscópicos operatorios en consulta. Es posible llevar a cabo no sólo biopsias, sino incluso la mayoría de las polipectomías y algunas miomectomías. Durante el procedimiento, el principal problema surge cuando se necesita extraer los fragmentos de la cavidad uterina a través de un canal cervical no dilatado.
  Por lo tanto, si tenemos en cuenta la polipectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos histeroscópicos más comunes, la pregunta clásica es: ¿Cuál es el tamaño máximo del pólipo que se puede abordar en consulta? Probablemente, no hay una respuesta única a esta pregunta y hay dos aspectos principales  a considerar. El primero esta relacionado con los pacientes y sus diferencias clínicas tales como la paridad (diámetro de OCE, CC y OCI), situación de fertilidad (las mujeres menopáusicas tienen sin duda un mejor cumplimiento en comparación con las mujeres fértiles), momento del ciclo menstrual, la localización de la patología en el interior de la cavidad uterina y la situación psicológica de la señora. El segundo es la experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje para la histeroscopia en consulta no es fácil, ya que requiere de seis a ocho meses, dependiendo tanto de la actitud ginecológica como de la sensibilidad / paciencia del cirujano.     En mi opinión, la pregunta sobre el tamaño de la patología que se puede eliminar de la cavidad uterina en consulta debe ser transformado en una declaración: no es correcto utilizar el resector, recurrir a la anestesia y dilatar el canal cervical en aquella patología que tiene un diámetro igual o menor de dos centímetros. Posteriormente, ganando experiencia y solucionando diferentes situaciones, puedes enfrentarte a patología de mayor tamaño. Durante este "período de formación" no hay ningún problema en iniciar el procedimiento histeroscópico en consulta y, cuando sea necesario, completar el procedimiento en el quirófano con el resectoscopio.  Probablemente, en la evaluación de todos los nuevos instrumentos histeroscópicos disponibles en el mercado, sería más adecuado si nos preguntamos con cuales técnicas / instrumentos necesitamos dilatar el canal cervical o no. Sin embargo, si tenemos en cuenta el extraordinario desarrollo que la histeroscopia ha tenido en las últimas décadas, el futuro sin duda nos mostrará sorprendentes innovaciones con el fin de adquirir el mejor abordaje mínimamente invasivo.