CICATRIZ HIPERTROFICA DE CESAREA ANTERIOR

Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Cuál seria el manejo apropiado de estas pacientes sabiendo que hay posibilidad de que exista una Cicatriz Hipertrófica de de Cesárea Anterior?
  Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al Cicatriz hipertrófica de cesárea anterior de cicatrización  (CHICA). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales. Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.  Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CHICA) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.
¿Cómo manejar a las pacientes con CHICA?
En primer lugar, no hay que hacer nada en las pacientes asintomáticas en las que se ha identificado un defecto de la cicatriz. En segundo lugar, con mucha frecuencia no se realiza ninguna intervención entre las mujeres sintomáticas con sangrado uterino anormal. Esto es debido a que la mayoría de las mujeres, cuando son conocedoras de la causa de su sangrado y que este es de naturaleza benigna, prefieren no modificar su situación clínica con una intervención médica o quirúrgica. En tercer lugar, si no hay deseo de fertilidad, y el patrón de sangrado que la mujer experimenta afecta a su calidad de vida, entonces generalmente le recomiendo el uso de una píldora anticonceptiva de manera contínua o el uso del DIU de levonorgestrel debido a que ambas opciones, generalmente producen amenorrea. Cuarto, para pacientes que no desean fertilidad, pero que rechazan el tratamiento médico, recomiendo un manejo histeroscópico para abordar la cicatriz de la cesárea (CSD) mediante una resección resectoscópica de la porción proximal del defecto. De esta manera, eliminamos el hueco en el que se acumula la sangre menstrual. A todas las pacientes que se someterán a un manejo quirúrgico, les realizo antes de la cirugía una ETV con infusión salina para medir la anchura, longitud y profundidad del defecto y la anchura del miometrio o tejido remanente sobre la que se ubica el defecto de cicatrización (CHICA).  Cuando la paciente desea fertilidad, el manejo está algo menos claro. Hay pocos estudios con datos de resultados adecuados como para recomendar la vía vaginal, laparoscópica o histeroscópica para una corrección quirúrgica del defecto de cicatriz de la cesárea. Se han descrito reparaciones exitosas por las tres vías de abordaje. Un estudio existente sobre la reparación laparoscópica comparó el grosor de la capa miometrial residual sobre la cicatriz antes y después de la intervención, mostrando un cambio significativo en el grosor del mismo. Debido a este resultado, parece más razonable reconstruir quirúrgicamente el segmento uterino inferior por vía laparoscópica en vez de abordar el defecto de cicatriz de la cesárea por vía histeroscópica. Desde luego no tenemos información comparativa prospectiva para evaluar los resultados de embarazo tras reparación histeroscópica o laparoscópica.