ROL DE ULTRASONIDO 3D EN LA EVALUACION DE LAS ANOMALIAS UTERINAS

Introducción

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan una entidad clínica de relevancia, principalmente en pacientes en edad reproductiva. Múltiples avances tecnológicos han contribuido al diagnóstico de malformaciones desde simples hasta complejas, permitiendo la subsecuente implantación de un tratamiento más integral. Esta revisión tiene como objetivo comunicar información actualizada de los sistemas de clasificación de malformaciones müllerianas conocidos y analizar sus características, presentando los avances en estudios diagnósticos y el tratamiento que se recomienda actualmente.
Cualquier deficiencia en el proceso de la organogénesis que implique el seno urogenital o los conductos müllerianos o paramesonéfricos puede resultar en anormalidades del aparato genital que afectan la vagina, el cuello uterino y el útero. Algunas malformaciones congénitas son consecuencia de una falla en una etapa del desarrollo embriológico y otras lo son de fallas en más de una etapa de la formación normal. Esta última parece ser la razón por la que existe una amplia variedad de alteraciones anatómicas y gran número de combinaciones posibles observadas en las malformaciones congénitas del aparato genital femenino

En una revisión sistemática de estudios diagnósticos actualizados, se encontró que la prevalencia promedio en la población general fue de 6.7%, en la población infértil fue de 7.3% y en pacientes con pérdida gestacional recurrente de 16.7%.2 De manera específica, las malformaciones müllerianas más frecuentes son: útero septado, bicorne, arcuato, didelfo, unicorne e hipoplasia uterina.9,10 Otras menos comunes son las derivadas del seno urogenital, como el septo vaginal y la atresia/displasia cérvico-vaginal, con una frecuencia de 0.1 a 3.8%.6 Estas malformaciones pueden aparecer de manera independiente o en asociación con las anomalías de los conductos müllerianos.
Prevalencia

En una revisión sistemática de estudios diagnósticos actualizados, se encontró que la prevalencia promedio en la población general fue de 6.7%, en la población i

nfértil fue de 7.3% y en pacientes con pérdida gestacional recurrente de 16.7%.2 De manera específica, las malformaciones müllerianas más frecuentes son: útero septado, bicorne, arcuato, didelfo, unicorne e hipoplasia uterina.9,10 Otras menos comunes son las derivadas del seno urogenital, como el septo vaginal y la atresia/displasia cérvico-vaginal, con una frecuencia de 0.1 a 3.8%.6 Estas malformaciones pueden aparecer de manera independiente o en asociación con las anomalías de los conductos müllerianos.
Técnicas de Imagen para el diagnostico las anomlias congénitas
Existen una serie de técnicas para el diagnostico de las malformaciones mullerianas, como el Ultrasonido 2D ( USTV2D), la Sonohisterografia (SIS-2D), la Histerosalpingografia (HSG) incluso la Histeroscopia son útiles para el estudio de la cavidad uterina. La Laparoscopia nos provee una visión del contorno externo del útero, pero sin lugar a dudas es que la Resonancia Magnética Nuclear 
(RMN) y el Ultrasonido de 3 dimensiones (US3D) nos dan una fuerte ventaja sobre las técnicas mencionadas anteriormente ya que ellas no dan información muy precisa de dos elementos importantes para el diagnostico, el contorno externo del útero y la cavidad uterina, y quiero hacer notar que la novel técnica de la Sonohisterografia (SIS) en 3 dimensiones no da diferencia significativa dese el punto de vista estadístico con el US3D.

Clasificación de la Sociedad Americana de Infertilidad

                         Clasificación de anomalías uterinas de la ESHRE/ESGE

El ultrasonido tridimensional es una técnica no invasiva, reproducible y de bajo costo y hoy por hoy es la técnica de elección para el diagnostico de las malformaciones uterinas, ya que es capaz de realizar la reconstrucción espacial de los órganos pélvicos, es decir agrega la ventaja del US2D pero adicionando un tercer plano, también tiene la ventaja de proveer una excepcional visión clara de la proyección coronal del útero lo que permite hacer una reconstrucción volumétrica y por tanto sus detalles anatómicos son muy precisos

Por lo tanto con el US3D, a diferencia del US2D, el diagnostico diferencial de las malformaciones congénitas de la matriz y sus severidad puede ser hecha con precisión así como el pronostico y la estrategia terapéutica adecuada en cada caso puede ser determinada.

El  excelente nivel de certeza diagnostica de las malformaciones mullerianas con el US3D ha sido ya plenamente demostrado en diversos estudios científicos cuando se comparan con el US2D,SIS, HSG, incluso con la RMN, es mas , el US3D mostro una mejor aceptación entre interobservadores de algunos de los estudios en el diagnostico de esta patología.

Aquí observamos unos estudios de US3D donde claramente se observan úteros septados, donde existe un fondo único, características diferencial con los bicornes,.
En conclusión, ante la duda diagnostica para conocer que clase de malformaciones uterinas estamos sospechando, le realización de un US3D nos dará el diagnostico exacto y la mejor forma de abordarlo desde el punto de vista terapéutico.

Modificaciones endometriales  por histeroscopia en la hormonoterapia del Cáncer de Mama

El 80% de los tumores mamarios tienen receptores hormonales positivos y son tributarios de tratamiento hormonal adyuvante. El tamoxifeno, constituye hoy por hoy, el fármaco antihormonal de elección en ausencia de contraindicaciones. Éste, no está exento de efectos secundarios entre los que se incluye su capacidad para inducir modificaciones en la arquitectura glandular endometrial. Es característico, la presencia de un endometrio blanquecino, atrófico, con protuberancias que contienen líquido y cuya superficie transparente presenta una gruesa vascularización1.Debido a su acción endometrial, parece asociarse a la aparición de hiperplasia endometrial, fibromas, pólipos y tumores endometriales 2,3. Veamos a continuación, como son estas modificaciones desde el punto de vista histeroscópico. Atrofia quística (9-55%): A pesar de encontrarnos con un endometrio engrosado ecográficamente, en la histeroscopia observaremos un endometrio atrófico con acúmulos de líquido subendometrial. Podremos encontrar condensación del estroma alrededor de la glándula dilatada, estando atrófico el resto de tejido. Pólipo endometrial (29.4-50%): Los pólipos, son formaciones de crecimiento endometrial compuestos por una proliferación de glándulas endometriales en medio de un estroma, con vasos sanguíneos e hipertrofia de sus paredes. El aspecto, será esponjoso con ausencia de vascularización superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos. A diferencia de la población general, en pacientes en tratamiento con tamoxifeno se presentaran con mayor frecuencia como múltiples y de mayor tamaño, pudiendo existir pediculados o sesiles, localizándose además en cualquier zona del útero4. Tendrán mayor actividad proliferativa, frecuentemente metaplasia, diferenciación epitelial aberrante y mayor tendencia a la malignización

Hiperplasia Endometrial (8-36%):   Es el resultado de una estimulación estrogénica  elevada y mantenida sin ser contrarrestada por los gestágenos. Sugiere hiperplasia endometrial simple, el hallazgo de un engrosamiento focal o difuso (>10mm) con incremento de la vascularización  superficial,  aumento  de  densidad  de  orificios  glandulares  y dilatación de las glándulas endometriales de morfología redondeada. Característico del tamoxifeno es la hiperplasia granduloquística, con mayor proliferación del estroma respecto al componente glandular. Además, signos hiperplasia compleja será la presencia de glándulas apiñadas con salientes y repliegues invaginados, una vascularización anormal, zonas de necrosis, formaciones polipoideas irregulares y excrecencias friables y/o sangrantes al contacto. Si a estos tipos de hiperplasia, añadimos en su estudio anatomopatológico, la presencia de núcleos grandes de formas diversas, el aumento de la relación núcleo-citoplasma y los nucleolos prominentes con cromatina apiñada, estaremos hablando de hiperplasia con atipia.

Cáncer Endometrial (3-5%):  De los diferentes patrones histeroscópicos que se han descrito para evaluar el cáncer endometrial, nos parece de especial interés la clasificación desarrollada por el  Coloma y colaboradores 6.  En ella, se distinguen tres patrones histeroscópicos

   - Patrón pseudohiperplásico con múltiples papilas individualizadas con bordes bien definidos y vascularización atípica.     

       - Patrón nodular, donde se aprecia un nódulo de aspecto fijo y duro, de base ancha y vascularización atípica escasa.

      - Malignización de pólipo con signos de malignización (necrosis, vascularización atípica…) que afecta a todo o a parte de dicho pólipo.

  Un patrón avanzado de estos tres, se considera aquel en el que se aprecia desestructuración tisular con áreas necróticas y depósitos de fibrina. Cabe decir, que las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, tienden a cursar con formas histológicas más agresivas, siendo frecuente encontrar los tipos seroso-papilar, müllerianos mixtos y/o de células claras.

BIBLIOGRAFÍA :
1. Neven P. , De Muylder X., Van Belle Y., Van Hooff Y., Vanderick G; Longitudinal histeroscopic follow up during tamoxifen treatment. Lancet 1998; 351-36

2. Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, Wolmark N, Lewis GC, Bergman C, Runowicz CD.Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial.. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1230.

3. Lahti E, Blanco G, Kauppila A, Apaja-Sarkkinen M, Taskinen PJ, Laatikainen T Endometrial changes in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen.. Obstet Gynecol. 1993;81(5 ( Pt 1)):660.

4. Ismail S. Pathology of endometrium treated with tamoxifen. J Clin Pathol 1994; 47: 827-33.

5. Van Asten K1,  Neven P,  Lintermans A,  Wildiers H,  Paridaens R. Aromatase inhibitors in the breast cancer clinic: focus on exemestane. Endocr Relat Cancer.  2014 Jan 16;21(1):R31-49.

6. Coloma F et al. Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9

Transferencia Embrionaria Histeroscópica (HEED)

MM Kamrava 1 , L Tran 2 and JL Hall 3 1West Coast IVF Clinic,  2LA Center for Embryo Implantation,  3UCLA, the Geffen School of Medicine. USA      

Han pasado más de 30 años desde el nacimiento del primer bebé mediante fecundación in Vitro (FIV). Se han producido grandes avances en los distintos pasos de la FIV como en los protocolos de inducción de la ovulación, las técnicas de extracción de ovocitos y los medios de cultivo, todo diseñado para mejorar la calidad embrionaria (Gardner 1998). Sin embargo sigue existiendo una diferencia importante entre el número de mujeres que se someten a FIV con desarrollo embrionario normal y las tasas de embarazo. Se estima que hasta un 85% de los embriones no consiguen implantarse a pesar de la selección de embriones aparentemente normales (Sallam 2002). Esta tasa de fallos hace pensar que el paso de la transferencia embrionaria  es un paso importantísimo para tener unas tasas de embarazo clínico exitosas en las técnicas de reproducción asistida (TRA) (Meldrum 1987). La transferencia embrionaria se realiza tradicionalmente mediante una colocación “a ciegas” de los embriones en la cavidad uterina, utilizando un catéter transcervical entre los días 2-5 de desarrollo embrionario. Esta técnica depende de la habilidad y del sentido táctil del clínico. Muchos ginecólogos transfieren los embriones a una distancia fija (6 cm) del orificio cervical externo, sin embargo, debido a la diferencia entre distintas longitudes cervicales y a la diferente anatomía uterina, esta técnica no asegura una colocación correcta (Brown 2007). Recientemente, se han publicado múltiples estudios sobre factores potencialmente relacionados con bajas tasas de éxito como las contracciones uterinas, la expulsión de los embriones, la existencia de sangre o moco en la punta del catéter, la contaminación bacteriana del catéter y la retención de embriones (Schoolcraft 2001). La transferencia embrionaria guiada por ecografía se postula como la técnica estándar en la práctica clínica y parece mejorar las tasas de embarazo clínico comparado con las técnicas a ciegas (Brown 2007).

  De todas formas, aún existe controversia sobre los beneficios de la transferencia guiada por ecografía en las tasas de embarazo clínico (Kosmas 1999). La técnica de transferencia embrionaria subendometrial (SEED) ha demostrado un incremento en las tasas de embarazo y la eliminación de los embarazos ectópicos asociados a las TRA (Kamrava 2010). En este estudio presentamos el uso de una técnica similar que utilizó un minihisteroscopio con un catéter flexible para la transferencia directa de embriones en el endometrio en estadio de 4-12 células y bajo visión directa. La guía visual histeroscópica asegura una transferencia más precisa en el lugar deseado del endometrio.

  En este estudio se incluyeron 35 pacientes entre 22 y 46 años que se sometieron a una FIV. Se les entregó un consentimiento informado antes del inicio del ciclo. Se inició la estimulación ovárica con Folitropina   (Follistim ®, Organon Pharma INC). El aumento de gonadotropinas endógenas se controló con acetato de Ganirelix (Antagon ®, Organon Pharma, INC). La punción ovárica se realizó de manera ambulatoria bajo anestesia local y sedación. Los ovocitos fueron fertilizados y cultivados en un medio específicamente formulado a 37ºC y con un 5% de CO2 en el aire. Los embriones se transfirieron a las 4872 horas postfertilización. Todas las mujeres recibieron algún tipo de soporte de la fase lútea a base de progesterona o HCG (3000 UI de  HCG a los 3 y 6 días postpunción). Se cuantificó la -HCG a los 10 días tras la última administración de HCG utilizando una cifra de   HCG > de 5 UI/ml junto a la existencia de retraso menstrual como confirmación de embarazo.  La transferencia  embrionaria histeroscópica se inicia realizando una ecografía transvaginal pare determinar la dirección y grosor del endometrio. Con la paciente en posición de litotomía se coloca un espéculo en vagina y se expone el cérvix,  limpiando ambos con una solución HAM modificada. Posteriormente se inyectan 10 cc. de Xilocaina al 1% bilateralmente a nivel de los uterosacros.  Se fija el cérvix con unas pinzas de Allis. Se utiliza nitrógeno como medio de distensión  utilizando un insuflador histeroscópico. Entonces se introduce suavemente un histeroscopio flexible de 3 mm, cargado con un catéter que contiene los embriones, a través del orificio cervical, visualizando el canal cervical y alcanzando la cavidad uterina.  Una vez en cavidad se avanza hasta el fundus uterino. Los embriones cargados en el catéter de transferencia (Precision Reproduction, LA, CA. USA) se depositan en el lugar adecuado sacando la punta del catéter 1,5 cm. El lugar elegido se encuentra a mitad de camino entre el punto más bajo del fundus y la apertura tubárica. Los embriones son delicadamente depositados por el embriólogo.  Nuestros resultados muestran que la transferencia de embriones guiada por histeroscopia tiene una alta tasa de embarazo, entre 2-3 veces mayor que la transferencia a ciegas. Mediante la visualización directa, obtenemos una técnica de transferencia  objetiva, reproducible y con confirmación visual. El resultado final depende menos del operador comparado con otras técnicas de transferencia en la que la experiencia del profesional puede influir en las tasas globales de embarazo (Garcia 2002). La transferencia de embriones por histeroscopia puede evitar muchos de los factores conocidos y previamente publicados que se asocian a malos resultados. Muchas de nuestras pacientes no han tenido éxitos en FIV previas por diversos motivos.  Se utilizó un  minihisteroscopio flexible para la visualización de la cavidad endometrial (Storz ®, LA, CA. USA).  El endoscopio incorporaba una punta flexible de 3 mm de diámetro con un canal operatorio. Además la óptica estaba directamente conectada a la fuente de luz, disminuyendo el peso del endoscopio y dando así una mejor sensación táctil. El catéter de transferencia (Precision Reproduction, LLC, LA, CA USA) era de policarbonato con una punta cónica (500 m) biselada a 60º.

Resultados Se iniciaron 35 ciclos. En 22 de ellos se utilizó la inyección intracitoplasmática (ICSI) por factor masculino. El grosor endometrial varió entre 7 y 16 mm. 22 ciclos tuvieron la transferencia en día 2 y 13 ciclos en día 3. Hubo 16 HCG positivas (>5 UI/ml) a los 12 días tras la transferencia embrionaria. De esas, 2 tuvieron embarazo bioquímico y 12 embarazo clínico que se evidenció por la presencia de saco gestacional en el examen ultrasonográfico a las 5 semanas de gestación y por la presencia de embrión y latido embrionario a las 6 semanas. Hubo 5 abortos espontáneos del primer trimestre entre la semana 7-8 de gestación. 7 pacientes dieron a luz a niños sanos a término y hubo 2 embarazos ectópicos.  (Tabla 1).

Discusión  Como era de esperar, la media de edad de las pacientes con transferencia en día 3 era menor que la de las pacientes en día 2 (35 Vs 38 años) ya que tenían mejor calidad de embriones, lo que permitió continuar el cultivo embrionario un día más. Es interesante destacar que la tasa de embarazo clínico fue también mayor en las transferencias realizadas en día 3 (31% Vs 15%).  Las ventajas de la transferencia de embriones guiada por histeroscopia incluyen la objetividad y reproductibilidad del procedimiento. Este aspecto muy significativo del método incrementa la seguridad de una entrada correcta en la cavidad mediante una confirmación visual. Además, la transferencia y posterior implantación en un punto preciso, con un volumen mínimo de medio de transferencia, ofrece un beneficio obvio a las pacientes con cavidad uterina alterada, miomas, adenomiosis y adherencias uterinas. La visualización directa permite también maniobrar a lo largo del contorno uterino, disminuyendo el trauma que se produce sobre la línea endometrial.  Por otro lado, al realizar la distensión de la cavidad uterina con un gas inerte (N2) es menos probable que la punta del catéter entre en contacto con el fundus uterino, lo que se ha relacionado con la estimulación de contracciones uterinas, creando un ambiente desfavorable para la implantación (Kovacs 1999, Lesny 1998). Se ha demostrado que una alta frecuencia de contracciones uterinas se asocia a unas tasas de embarazo clínico más bajas y a la posibilidad de una expulsión completa del embrión (Fanchin 1998). También se ha postulado que el desplazamiento del embrión hacia el segmento uterino inferior da como resultado cifras más altas de embarazo ectópico cervical y placenta previa  (Romundstad 2006; Schoolcraft 2001).

  La observación de las contracciones uterinas mediante histeroscopia puede llevar al clínico a abortar o diferir el procedimiento, disminuyendo así los costes, los fallos repetidos de TE, la pérdida de embriones y el riesgo de ectópicos cervicales y placenta previa. La visualización directa de la punta del catéter asegura que los embriones no quedan retenidos en su interior o se pierden. Viser et al. hallaron tasas de embarazo menores cuando existe retención de embriones en el catéter (3% Vs 20,3%). Además, la visualización de la punta del catéter permite utilizar volúmenes menores para la TE (5 μl) en contraposición a los volúmenes utilizados de rutina (30 μl). Volúmenes menores permiten un mejor manejo del embrión para una colocación adecuada dentro del útero, lo que ha demostrado un incremento en las tasas de implantación y embarazo (Meldrum 1987) permitiendo también disminuir las tasas de embarazo ectópico ya que la utilización de volúmenes altos se ha asociado a un mayor riesgo de embarazo ectópico (Marcus 1995). La expulsión de este pequeño volumen de medio de transferencia que porta los embriones desde la punta del catéter puede verificarse por visualización directa. En el procedimiento a ciegas existe la preocupación de que esta pequeña cantidad de líquido pueda depositarse en el segmento uterino inferior, en el canal cervical o incluso fuera del útero, al realizar la extracción del catéter tras la transferencia embrionaria.     La desventaja potencial y el riesgo principal de esta técnica reside en la disrupción del revestimiento uterino, aun así este riesgo es menor que en los casos de transferencia a ciegas y ecoguiados debido a la ventaja que supone la visualización directa del revestimiento uterino y a que no es necesario movilizar el catéter para facilitar su visualización durante la realización de la ecografía (García Velasco 2002). Además, la visualización directa permite colocar a los embriones en un lugar diferente si se produce algún trauma endometrial. El mayor problema para su aceptación radica en que la histeroscopia es un procedimiento invasivo. De todas formas, a diferencia de los histeroscopios rígidos que pueden causar un trauma al endometrio, el histeroscopio que se utilizó en este estudio es un minihisteroscopio con un diámetro de 3 mm y una punta flexible que permite seguir fácilmente la curvatura del útero.   El catéter utilizado es semirígido pare prevenir que se deforme al pasar por el endoscopio y con cierta flexibilidad, para poder angulares. En nuestro estudio no existió disrupción del revestimiento uterino ni sangrado a dicho nivel. El incremento de costes es otro problema asociado, de todas formas la utilización del histeroscopio disminuirá los costes de los intentos fallidos de FIV-TE y aumentará la satisfacción de las pacientes. Conclusión La transferencia embrionaria histeroscópica (HEED) es una técnica beneficiosa ya que aumenta las tasas de embarazo clínico, especialmente en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE. Debido tanto al objetivo como a la naturaleza del procedimiento histeroscópico, junto al aumento en la precisión de la transferencia de embriones, los esfuerzos por reducir los embarazos múltiples deberían ahora centrarse en incrementar nuestro conocimiento en la selección de embriones con un alto potencial de supervivencia para la transferencia. Los embarazos ectópicos de la IVF se disminuirán al utilizar menores volúmenes de transferencia (5 μl) y al confirmar visualmente la localización de los embriones lejos de los cuernos uterinos. Los ectópicos prácticamente se eliminan cuando se utiliza la técnica SEED para la transferencia de blastocistos. Esta Técnica vendría a dar una novedosa utilidad a la histeroscopia, que día a día va añadiendo nuevos usos. 

 TECNICA DE ENUCLEACION INTRACAVITARIA DE LOS MIOMAS. NUEVA FORMA TERAPEUTICA:
 Los miomas uterinos representan el tumor uterino benigno más frecuente del tracto genital femenino y se estima que aparece en un 30% de las mujeres de 35 años y hasta en un 70% de las mujeres de más de 50 años. Desde un punto de vista histeroscópico, los miomas importantes son los submucosos, que suponen entre el 5,5 % y el 16,6% de todos los miomas. Los síntomas que aparecen más frecuentemente relacionados con los miomas submucosos son sangrado menstrual anormal, infertilidad y dolor pélvico. El tratamiento más efectivo de estos miomas consiste en la resección quirúrgica histeroscópica. La técnica de resección con el uso del resectoscopio de asa, continúa representando el gold standard para el tratamiento de los miomas submucosos.  En los últimos años se han desarrollado diferentes alternativas a la resección resectoscópica del mioma. Estas técnicas se basan o bien en extraer el mioma en pequeños fragmentos (miniresector, morceladores y shaver) o en destruir el tejido a nivel intracavitario (vaporización láser).  Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona encabezados por el Dr. Haimovich han presentado un estudio prospectivo, que puede cambiar en los próximos años la forma de tratar esta patología.

Entre junio del 2009 y abril del 2013, 61 pacientes con miomas submucosos sintomáticos fueron sometidas a enucleación histeroscópicas de dichos miomas en consulta. No se utilizo ni anestesia ni profilaxis antibiótica. Todos los miomas enucleados fueron dejados libres en cavidad tras tomar una muestra para estudio histológico. Se les realizo a todas las pacientes una ecografía transvaginal entre 60 y 90 días tras el procedimiento histeroscópico, demostrando la ausencia de mioma intracavitario en el 100% de los casos. El diámetro medio de los miomas medido por ecografía fue de 22,6mm. En 29 casos (47,5%) el diámetro del mioma era mayor de 20mm y en 10 casos (16,4%) mayor de 30mm. Tras un periodo medio de seguimiento de 68,2 días, ninguna de las pacientes mostraba mioma residual. No se reportaron casos de expulsión dolorosa del mioma. El grado de satisfacción de las pacientes fue muy alto
Conclusión:
El presente trabajo indica que dejar el mioma submucoso enucleado en la cavidad, sin necesidad de extraerlo, es una opción terapéutica segura y factible.

ARTICULOS CIENTIFICOS DESTACADOS

Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy.
Al-Fozan H1, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;4
CD005998. doi: 10.1002/14651858.CD005998.pub2.
Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4
OBJETIVO: Determinar si la preparación cervical prequirúrgica favorece la dilatación cervical y reduce las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica en mujeres sometidas a dicho procedimiento.
MÉTODOS DE BUSQUEDA:  En agosto del 2014 realizamos una búsqueda en distintas bases entre las que se incluían los de la Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov así como una lista de referencia de diversos artículos relevantes. Buscamos artículos publicados y aún por publicar en cualquier idioma.
CONCLUSIONES: Existe evidencia moderada en que el uso de misoprostol para la preparación cervical previa a la histeroscopia quirúrgica es más efectiva que el placebo o que la ausencia de tratamiento y que se asocia a menores complicaciones intraoperatorias como laceraciones cervicales y falsas vías. De todas formas, el misoprostol se asocia a mayores efectos secundarios, como dolor preoperatorio y sangrado vaginal. Existe un bajo nivel de evidencia para sugerir que el misoprostol tiene menos complicaciones intraoperatorias que la dinoprostona. También hay bajo nivel de evidencia que sugiera que los tallos de laminaria puedan ser más efectivos que el misoprostol, con efectos inciertos sobre las tasas de complicaciones. Sin embargo, los posibles beneficios de los tallos de laminaria deben sopesarse frente a la inconveniencia de su inserción y retención durante uno o dos días.
OPINION: Creo que ante las dificultades de conseguir en nuestro pais, bien sea, Misoprostol, Dinoprostona (ya fue retirado del mercado venezolano, tenia como nombre comercial Prepidil) y hasta un simple tallo de laminaria, debemos seguir utilizando los dilatadores, bien sea de plástico, llamados de Deniston (lo que yo uso y recomiendo) o las bujías metálicas de Hegar, teniendo mucho cuidado en producir laceraciones cervicales por traccionar el cuello con la pinza de pozzi de manera muy fuerte y brusca. Durante una histeroscopia quirúrgica, para una miomectomia o pólipo muy grande, donde se vaya a utilizar un resectoscopio de 27 french, la dilatación es uno de los pasos mas complejos y dificultosos que se realiza por las frecuentes complicaciones, una vez logrado dilatar el cuello uterino, se tiene un porcentaje importante de la cirugía histeroscopica hecha.

CICATRIZ HIPERTROFICA DE CESAREA ANTERIOR

Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Cuál seria el manejo apropiado de estas pacientes sabiendo que hay posibilidad de que exista una Cicatriz Hipertrófica de de Cesárea Anterior?
  Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al Cicatriz hipertrófica de cesárea anterior de cicatrización  (CHICA). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales. Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.  Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CHICA) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.
¿Cómo manejar a las pacientes con CHICA?
En primer lugar, no hay que hacer nada en las pacientes asintomáticas en las que se ha identificado un defecto de la cicatriz. En segundo lugar, con mucha frecuencia no se realiza ninguna intervención entre las mujeres sintomáticas con sangrado uterino anormal. Esto es debido a que la mayoría de las mujeres, cuando son conocedoras de la causa de su sangrado y que este es de naturaleza benigna, prefieren no modificar su situación clínica con una intervención médica o quirúrgica. En tercer lugar, si no hay deseo de fertilidad, y el patrón de sangrado que la mujer experimenta afecta a su calidad de vida, entonces generalmente le recomiendo el uso de una píldora anticonceptiva de manera contínua o el uso del DIU de levonorgestrel debido a que ambas opciones, generalmente producen amenorrea. Cuarto, para pacientes que no desean fertilidad, pero que rechazan el tratamiento médico, recomiendo un manejo histeroscópico para abordar la cicatriz de la cesárea (CSD) mediante una resección resectoscópica de la porción proximal del defecto. De esta manera, eliminamos el hueco en el que se acumula la sangre menstrual. A todas las pacientes que se someterán a un manejo quirúrgico, les realizo antes de la cirugía una ETV con infusión salina para medir la anchura, longitud y profundidad del defecto y la anchura del miometrio o tejido remanente sobre la que se ubica el defecto de cicatrización (CHICA).  Cuando la paciente desea fertilidad, el manejo está algo menos claro. Hay pocos estudios con datos de resultados adecuados como para recomendar la vía vaginal, laparoscópica o histeroscópica para una corrección quirúrgica del defecto de cicatriz de la cesárea. Se han descrito reparaciones exitosas por las tres vías de abordaje. Un estudio existente sobre la reparación laparoscópica comparó el grosor de la capa miometrial residual sobre la cicatriz antes y después de la intervención, mostrando un cambio significativo en el grosor del mismo. Debido a este resultado, parece más razonable reconstruir quirúrgicamente el segmento uterino inferior por vía laparoscópica en vez de abordar el defecto de cicatriz de la cesárea por vía histeroscópica. Desde luego no tenemos información comparativa prospectiva para evaluar los resultados de embarazo tras reparación histeroscópica o laparoscópica.

¿Cuando realizamos el procedimiento en consulta y cuando en pabellón en una histeroscopia?
Esta es una pregunta que nos realizan con  frecuencia. La histeroscopia es una palabra que tiene muchos significados diferentes. De hecho, buscando la palabra "histeroscopia" en PubMed, se encuentran una gran cantidad de diferentes instrumentos que tienen unas características completamente diferentes, como los  mini-histeroscopios diagnósticos, los mini-histeroscopios con canal quirúrgico, el resectoscopio, el morcelador histeroscópico y así sucesivamente. En las últimas dos décadas, las nuevas tecnologías y la miniaturización han permitido a los fabricantes producir nuevos instrumentos que tienen diámetros muy pequeños. Hoy en día, el desarrollo técnico permite a los ginecólogos realizar muchos procedimientos histeroscópicos operatorios en consulta. Es posible llevar a cabo no sólo biopsias, sino incluso la mayoría de las polipectomías y algunas miomectomías. Durante el procedimiento, el principal problema surge cuando se necesita extraer los fragmentos de la cavidad uterina a través de un canal cervical no dilatado.
  Por lo tanto, si tenemos en cuenta la polipectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos histeroscópicos más comunes, la pregunta clásica es: ¿Cuál es el tamaño máximo del pólipo que se puede abordar en consulta? Probablemente, no hay una respuesta única a esta pregunta y hay dos aspectos principales  a considerar. El primero esta relacionado con los pacientes y sus diferencias clínicas tales como la paridad (diámetro de OCE, CC y OCI), situación de fertilidad (las mujeres menopáusicas tienen sin duda un mejor cumplimiento en comparación con las mujeres fértiles), momento del ciclo menstrual, la localización de la patología en el interior de la cavidad uterina y la situación psicológica de la señora. El segundo es la experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje para la histeroscopia en consulta no es fácil, ya que requiere de seis a ocho meses, dependiendo tanto de la actitud ginecológica como de la sensibilidad / paciencia del cirujano.     En mi opinión, la pregunta sobre el tamaño de la patología que se puede eliminar de la cavidad uterina en consulta debe ser transformado en una declaración: no es correcto utilizar el resector, recurrir a la anestesia y dilatar el canal cervical en aquella patología que tiene un diámetro igual o menor de dos centímetros. Posteriormente, ganando experiencia y solucionando diferentes situaciones, puedes enfrentarte a patología de mayor tamaño. Durante este "período de formación" no hay ningún problema en iniciar el procedimiento histeroscópico en consulta y, cuando sea necesario, completar el procedimiento en el quirófano con el resectoscopio.  Probablemente, en la evaluación de todos los nuevos instrumentos histeroscópicos disponibles en el mercado, sería más adecuado si nos preguntamos con cuales técnicas / instrumentos necesitamos dilatar el canal cervical o no. Sin embargo, si tenemos en cuenta el extraordinario desarrollo que la histeroscopia ha tenido en las últimas décadas, el futuro sin duda nos mostrará sorprendentes innovaciones con el fin de adquirir el mejor abordaje mínimamente invasivo.

  Iniciamos colaboracion con Medtube para la difusion de nuestros videos sobre histeroscopia en el portal numero uno de videos médicos, ya subimos un video con una vaginohisteroscopia, y sucesivamente iremos colocando otros vídeos en este importante portal.

POLIPOS ENDOMETRIALES GENERALIDADES Y CONDUCTA
En el hospital durante las reuniones de servicio a veces hay polémica sobre la conducta con los pólipos endometriales, en este capítulo voy a exponer segun mi experiencia la conducta a tomar con esta patología de una forma sencilla.
El endometrio es el tejido que recubre el útero por dentro y que mientras funcionan los ovarios, crece cada mes, para albergar un posible embarazo, y si no hay embarazo, se desprende en forma de la regla.
Esta capa, dependiendo de diversos factores, crece y se desprende de manera distinta en cada mujer, lo que condiciona que cada mujer tenga una regla distinta en cantidad y duración.
En este crecer y desprenderse, pueden aparecer los pólipos endometriales, que son debidos a un crecimiento exagerado y localizado de alguna zona del endometrio. Pueden ser únicos o haber varios, pueden tener distintos tamaños (desde milímetros a centímetros) y unirse al resto del endometrio con una base muy delgada o más amplia.
-La presencia de pólipos endometriales es frecuente en mujeres que se realizan una ecografía ginecológica (del 8 al 40%).
-La mayor parte de pólipos endometriales se descubren al hacer una ecografía ginecológica en mujeres sin ninguna molestia.
-Suelen ser más frecuentes tras años de funcionamiento del ovario, especialmente hacia los 50 años
-En un 40% de mujeres  con reglas abundantes o sangrados irregulares se les verán pólipos endometriales
-También se verán en un 20% de mujeres tras la menopausia, aunque no tengan ninguna molestia.
-Son más frecuentes en mujeres con sobrepeso o hipertensas
-Se encuentran en el 30% de las mujeres que tienen dificultades para quedarse embarazadas, pero no se sabe si son la causa de esta dificultad o son secundarios a esta dificultad. Sólo en un estudio se relaciona claramente la presencia de pólipos con dificultades en conseguir un embarazo. Se recomienda quitarlos porque puede mejorar la eficacia de los tratamientos facilitadores del embarazo.
-Hay estudios que dicen que hay más pólipos en mujeres que toman tratamiento hormonal durante la menopausia y otros dicen que menos.
-El 60% de las mujeres que toman tamoxifeno (para un cáncer de mama) tienen estos pólipos.
-Los anticonceptivos hormonales con estrógenos y gestágenos o los que sólo llevan gestágenos disminuyen la posibilidad de desarrollar pólipos endometriales
La visualización de un pólipo endometrial en la ecografía ginecológica, depende del momento del ciclo que se realice. El diagnóstico es más fiable si se realiza poco después de la regla y más dudoso si se realiza poco antes de la regla.
-El 27% de los pólipos que no dan sangrados y especialmente los menores de 10 mms desaparecen en un año
-Si dan síntomas, los más frecuentes son pérdidas de sangre entre regla y regla, reglas progresivamente más abundantes o sangrados durante la menopausia
-Ante la visualización de un pólipo endometrial sería correcto  no quitarlo y hacer controles ecográficos si se cumplen todos estos criterios:
Mujer antes de la menopausia:
-Pólipo menor de 10-15 mms
-No sangrados intermenstruales ni reglas progresivamente más abundantes
-No pendiente de técnicas de reproducción asistida
-Endometrio que rodea al pólipo: normal
Mujer después de la menopausia:
-Pólipo menor de 10-15 mms
-No sangrados
Endometrio que rodea al pólipo: atrófico
Si no se cumplen los anteriores criterios, la recomendación sería quitarlo con una histeroscopia y analizarlo.
La probabilidad de que un pólipo endometrial tenga células cancerosas:
Es prácticamente nula antes de la menopausia
Tras la menopausia:
Una de cada 1000 mujeres si no hay síntomas es poco probable que existan malignizacion
Una de cada 100 mujeres si hay algún sangrado, entonces hay probabilidades.

La supervivencia por cáncer en un pólipo endometrial es muy alta. Esta supervivencia no depende de si se diagnostica cuando aún no ha habido síntomas o en las 8 semanas siguientes a tener un sangrado anormal
SUGERENCIAS
Si diagnostica un pólipo endometrial en una ecografía realizada poco antes de la regla, repítela tras la próxima regla antes de dar valor a este hallazgo.

Si diagnostica un pólipo endometrial menor de 10-15 mms,  y la paciente no ha tenido cambios en la regla ni sangrados y no se necesita de tratamientos de reproducción asistida, valorar, controlarlo ecogáficamente o  su resección con una histeroscopia.

Si diagnostica un pólipo endometrial menor de 10-15 mms, y las menstruaciones son progresivamente más abundantes o hay sangrados entre ellas y no hay necesidad de tratamientos de reproducción asistida, valorar la resección histeroscopica (algunos estudios dicen que quitarlo no cambia la cantidad de regla, aunque si las pérdidas entre ellas, mientras otros dicen que mejoran los sangrados en un alto porcentaje de mujeres) o indicar anticonceptivos hormonales combinados o con sólo gestágenos. También se cree que el dispositivo intrauterino con gestágenos (Mirena) podría ser útil, aunque no ha sido muy evaluado.

Si te diagnostican un pólipo endometrial tras un sangrado  o sin el, en la menopausia, la recomendación es siempre quitarlo y analizarlo, aunque la probabilidad de que sea canceroso es sólo del 1%.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Y LA HISTEROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Diferentes estudios han relacionado el grosor endometrial con la presencia de distintos tipos de patología intracavitaria, sugiriendo que el grosor endometrial asociado a carcinoma suele ser mayor (alrededor de 3 cm) que el asociado a pólipos e hiperplasias (alrededor de 1,5-2 cm). En varios estudios, el grosor endometrial global asociado al pólipo fue algo mayor (17,1 ± 1,6 mm) que para el trabajo de Hulka (publicado en Radiology 1994;191:755-8)  (15,6 mm). Con respecto al estado menopáusico de la paciente, las premenopáusicas presentaron un grosor endometrial medio ligeramente menor que en las postmenopáusicas, probablemente por la descamación endometrial periódica que tiene el primer grupo.

El tamaño del pólipo en general es menor aunque no de manera significativa en las pacientes premenopáusicas respecto a las postmenopáusicas; sin embargo, en algunas pacientes, el tamaño del pólipo, puede ser significativamente menor en aquellas pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva. Estos resultados sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no tiene un efecto negativo en este tipo de patología endometrial. Respecto a este hallazgo no se han encontrado estudios comparativos en la bibliografía revisada.

Con respecto a la patología asociada al pólipo se encontró también, como apuntan los autores consultados,una asociación con los miomas en un 40 por 100, aunque no se objetivó relación con los pólipos cervicales se conoce que su relación no es muy frecuente, en un estudio consultado de 60 de pacientes solamente se encontró esta patología cervical en un caso. La frecuente asociación a los miomas es importante a la hora del diagnóstico ecográfico del pólipo, puesto que los miomas pueden oscurecer el endometrio en la ecografía transvaginal, y se puede sobrestimar el grosor endometrial. Por ello, ante el hallazgo de miomas en la ecografía vaginal a veces es necesario repetir la evaluación. Es importante conocer que la ecografia vaginal puede dar falsos positivos en el diagnóstico de pólipos endometriales, la imagen del endometrio  puede sugerír la presencia de un pólipo por su ecoestructura, sin embargo, no confirmarse en la histeroscopia. En estos casos, la morfología pseudopoliposa del endometrio puede haber sido la causa del error diagnóstico.

Respecto a la sintomatología asociada al pólipo endometrial, se sabe que la metrorragia es el síntoma principal en las pacientes que lo padecen,estando la mayoría de los autores de acuerdo en que el sangrado es más habitual en estas pacientes aunque algunas de éstas pueden permanecer asintomáticas

En cuanto al tratamiento de los pólipos endometriales sugeiero al igual que otros autores que la vía histeroscópica es el tratamiento de elección en este tipo de patología, controlándose la sintomatología (metrorragia) en casi el 90 por 100 de los casos. En vista de que la recidiva de los pólipos corresponde a su resección incompleta, durante la histeroscopia diagnóstico-terapéutica sería aconsejable realizar a estas pacientes una resectoscopia para completar el tratamiento.

En resumen, ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales, debiéndose resecar completamente la base del pólipo para evitar las recurrencias.
NOTA:
 Mi experiencia personal me ha enseñado, que si bien la USTV tiene un muy buen acierto diagnóstico, no llevo a ninguna paciente a procedimiento de histeroscopia quirúrgica sin una diagnóstica previa, evitando así sorpresas en pabellón, como patologías asociadas, presencia de varios pólipos,además saber que instrumento quirúrgico a usar durante la intervención, bien sea la tijera, si es un polipo pequeño,o el resectoscopio si es grande o son varios o tienen una patología asociada como un mioma.

 USO DE LA ENERGÍA BIPOLAR (VERSAPOINT) EN HISTEROSCOPIA

VERSAPOINT

Gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas de cirugía Endoscópica, las patologías intracavitarias uterinas tiene una solución muy sencilla y rápida, de pocas complicaciones, sin hospitalización y con excelentes resultados funcionales, en muchos casos conservando el útero para luego poder lograr un embarazo, si la paciente lo desea.  

El Versapoint es un sistema de electrocirugía bipolar que se usa a través  de un histeroscopio, insertando un electrodo de 2 mm de diámetro, en el canal operatorio y  usando como medio de distensión uterina la solución salina ( suero fisiológico) Con esta tecnología se pueden practicar una gran cantidad de intervenciones ginecológicas endoscopicas (miomectomias submucosas, polipectomia, resección de defectos mullerianos como septum uterinos totales o parciales, resección de sinequias uterinas).

Todos estos procedimientos se pueden practicar con una serie de ventajas por las características que se obtienen de este innovador equipo:

Tecnología bipolar: Vaporiza, corta y deshidrata el tejido.

Solución salina normal se utiliza para evitar la posibilidad de hiponatremia en la paciente

Los micro electrodos pasan a través de canales de operación de 2 mm ( 5 Fr ).

El contacto entre el electrodo y el tejido nunca se pierde de vista, por lo que constantemente se observa el efecto de la intervención sobre el tejido.

La hemostasis es  excelente con casi o sin quemaduras, por lo que las muestras que se envían para anatomía patológica no sufren artefactos por efecto térmico, que dificultaría el diagnostico final histológico.

Funcionamiento:   La energía es enviada del generador al tejido a través de un electrodo activo. En el modo de vaporización el generador controla la creación de un “ bolsillo de vapor” o burbuja, el cual en contacto con el tejido causa una ruptura celular instantánea característica de la vaporización. La energía entonces busca un sendero de menor resistencia- a través del medio de distensión salino- da vuelta al electrodo y regresa al generador de versapoint.

¿ Porque se utiliza un medio salino?

La concentración de sodio celular normal se interrumpe durante la cirugía histeroscópica cuando se utilizan soluciones no isonatremicas como por ejemplo la solución glucosada al 5 %, la glicina, etc. La presencia de estas soluciones causa que las células pierdan el sodio en el liquido que las rodea causando un desbalance en los electrolitos o lo que se conoce como una hiponatremia. La solución salina normal contiene niveles fisiológicos de sodio y por lo tanto no interrumpe la homeostasis

La malacoplaquia como causa de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

La malacoplaquia es una entidad rara en el campo de la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica, producida por una reacción inflamatoria persistente. La localización más habitual es el tracto urinario y menos frecuentemente el área genital femenina. Se asocia a distintas enfermedades sistémicas y también al adenocarcinoma de endometrio.
La malacoplaquia, también denominada enfermedad de Von Hansemann, es una entidad rara hoy día, relacionada con el campo de la urología más que con la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica que puede estar asociada a distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, el Síndrome de Sjögren, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica.
Fue descrita por primera vez por Michaelis y Gutmann en 1902 y al año siguiente Von Hansemann acuñó el término malacoplaquia (malakós [blando] y plakos [placa]).
La localización más habitual en el tracto genital femenino es la vagina, y es menos frecuente en el cuerpo uterino. Se presenta clínicamente como una metrorragia posmenopáusica.
La histerocopia puede ser útil en su diagnostico, aunque este puede ser confuso y difícil, en algunos casos (solo 4 encontrados en la revisón de la literatura) pueden acompañar a un adenocarcinoma de endometrio y se pueden observar como múltiples placas blancas calcáreas con forma de estrella o múltiples formaciones redondeadas, blancas y móviles con el flujo continuo, parecidos a grenos de sal. Es importante no confundirlos con la metaplasia ósea que se pueden hallar en algunas pacientes con antecedentes de aborto.
La malacoplaquia es una causa rara de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

Miomectomia histeroscopica y tratamientos farmacológicos asociados.

El tratamiento médico previo a la cirugía influye decisiva y positivamente en ésta. Los análogos de la Gn-RH son los que mejor y más frecuentemente desempeñan esta misión. Dichos agentes terapéuticos derivan de la hormona hipotalámica LH-RH al cambiar los péptidos 6 y 10 de su estructura de aminoácidos y son 40-200 veces más potentes que la LH-RH nativa ya que los cambios mencionados confieren una mayor afinidad para los receptores LH-RH hipofisarios y una mayor resistencia a la degradación proteolítica

Al inicio de la administración de los análogos, suben los niveles de gonadotrofinas y la concentración de los esteroides sexuales, pero, si prosigue la administración, se suprime el eje hipofiso-ovárico induciéndose un estado pseudomenopáusico. Existen preparados de depósito que permiten una administración mensual. Los efectos secundarios de un tratamiento prolongado con estas drogas son debidos al estado hipoestrogénico que producen y son generalmente bien tolerados. La peor secuela es la osteoporosis, pero sólo se produce a partir de los seis meses de tratamiento. Filicori fue el primero en publicar la acción de los análogos reduciendo el volumen de los miomas. La regresión suele corresponder al 50% del volumen inicial y se alcanza antes de la decimosegunda semana de tratamiento dependiendo, al parecer, de la disminución del nivel estrogénico  si bien los miomas de un pequeño grupo de pacientes no responden al tratamiento probablemente porque no son estrógeno-dependientes. Una vez que el tratamiento con análogos se interrumpe, los fibromas vuelven a crecer invariablemente, alcanzando el tamaño original unos cuatro meses más tarde, de forma que este tratamiento no puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico en la paciente estéril pero sí una ayuda. Diferente es el caso de una paciente premenopáusica con contraindicación quirúrgica en la que es posible el tratamiento con análogos que se puede combinar con un tratamiento con estroprogestágenos para evitar la afectación ósea. Kessel, en 1988, publicó el tratamiento con análogos de 14 pacientes antes de efectuarles una miomectomía por vía laparotómica y postula que este proceder puede mejorar la fertilidad de las pacientes. El tratamiento con análogos es especialmente interesante como preparación de una miomectomía resectoscópica. La reducción del tamaño tumoral puede hacer posible la resección de los nódulos grandes, y facilitar y abreviar la de los otros, pero además se produce una atrofia endometrial, lo cual por un lado asegura una mejor visión y por otro produce una menor absorción del líquido de distensión, a lo cual también contribuye la reducción de la cavidad uterina y la reducción de la vascularización endometrial y arterial en el miometrio y en los miomas según ha podido comprobarse mediante observaciones ultrasónicas con Doppler pulsado, además los análogos, al evitar menometrorragias, permiten la recuperación de la hemoglobina, lo cual puede facilitar una donación sanguínea para una autotransfusión posterior si fuera necesario. Con todo, hay que decir que el uso de los análogos no es universal y autores con tanta experiencia como Hallez no los utilizan, la crítica que se les ha efectuado es que la reducción uterina que producen puede dificultar la introducción y la movilización del histeroscopio quirúrgico.

Los gestágenos también se han propuesto para involución de los fibromas, pero no se ha podido demostrar su eficacia y es posible que aumenten la vascularización pélvica. También se ha abogado por el uso del danazol, dado que reduce la vascularización de los endometriomas. Coutinho trató con gestrinona a 47 pacientes con fibromas y en el 73% obtuvo una disminución del tamaño uterino. Hay otras medicaciones que pueden complementar la cirugía. Los antibióticos previenen las infecciones. Dillon propuso en 1962, inyectar vasopresina en los tejidos a intervenir mediante cirugía ginecológica convencional para mitigar, mediante su efecto vasoconstrictor la hemorragia peroperatoria. Esta droga también se ha usado en los tratamientos histeroscópicos de los miomas y en estas circunstancias también podría dificultar la intravasación de medio de distensión. Corson y Brooks inyectan sistemáticamente a ambos lados del cérvix 5 ml de una solución de 20U de vasopresina diluidos en 40 ml de suero fisiológico. Los estrógenos pueden utilizarse para favorecer la proliferación del endometrio y evitar las sinequias después de la intervención, siendo los más empleados el etinilestradiol y los estrógenos conjugados equinos en tandas de dos a ocho semanas

Nuevos Avances en Histeroscopia

NUEVOS DESARROLLOS EN HISTEROSCOPIA        
 La histeroscopia se ha convertido en una herramienta de uso corriente en la consulta ginecológica, gracias a los avances actualmente se pueden realizar el diagnóstico y el tratamiento de algunas de las patologías endocervicales e  intracavitarias como pequeños pólipos, miomas o la realización de esterilizaciones tubaricas, en una sola visita al consultorio (ver y tratar) evitando el ingreso a un quirófano.

Los nuevos desarrollos también han impactado en la instrumentación y la  tecnología de los equipos utilizados para realizar una histeroscopia, las ópticas son ahora mucho más delgada, estas varían generalmente entre un diámetro externo de 3 a 4 mm, pero actualmente han diseñado endoscopios rígidos más delgados con diámetros de 1,9 mm aunque en su interior no hay un sistema de lentes separados sino que poseen un sistema de fibras ópticas que dan una visión de menor calidad de la cavidad, con bajo contraste y resolución ya que la imagen es resultado que da cada fibra por separado. En ambos tipos de sistema de óptica, fibras o lentes, la visión es monocular originando una pequeña percepción de la profundidad.              

 En el 2013 se desarrollaron histeroscopios con todo integrado, óptica, iluminación a través de LED y cámara con sensores digitales, haciendo que estos equipos sean mucho más versátiles, como lo son el Invisio® (Gyrus /Acmi/Olympus/Tokyo, Japan) y el EndoSee®1 (EndoSee Corporation) que serán de muy buena aceptación por parte de los ginecólogos

Por décadas se intentaron producir equipos para ser usados en la esterilización histeroscopica sin mucho éxito, hasta la llegada del ESSURE® (Conceptus, Mountain Wiew CA, USA) que se encuentra en el mercado desde hace 10 anos. El sistema comprende dos microinsertos para la oclusión tubarica bilateral y que son colocados usando un sistema de liberación descartable, posterior a la visualización de los ostium tubaricos . A pesar de tener una efectividad del 99,7% a los cinco años de uso, en la mayoría de los estudios realizados, posee una desventaja si lo comparamos con la técnica laparoscópica, es que la paciente debe realizarse una evaluación radiológica (histerosalpingografia, Rx de Abdomen o USTV) a los 3 meses que confirmen la obstrucción de la luz de la trompa. Recientemente se ha avalado su uso en paciente con infertilidad por presencia de hidrosalpinx que ameriten procedimientos de fertilización asistida (IVF,ICSI).

Otro método desarrollado para la esterilización tubarica fue el Adiana® (Hologic,Berford MA,USA) basado en el crecimiento intratubarico de una matrix de silicón posterior a electro cauterización intraluminal, pero fue retirado del mercado porque infringía normas de patente además de bajas ventas. El futuro nos traerá con seguridad, técnicas de esterilización que obstruyan la trompa de manera inmediata sin necesidad de estudios radiológicos confirmatorios.

 El resectoscopio histeroscopico en un instrumento usado en los procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad y en el que se debe tener un mayor grado de entrenamiento, se usa la energía, bien sea monopolar o bipolar, para realizar los cortes en largas tiras del tejido a  resecar, que deben ser retirados, cuando comienzan a dificultar la visión del campo operatorio, siendo necesario retirar todo el equipo y vuelto a reintroducir  en la cavidad en varias oportunidades, aumentando la posibilidad de complicaciones. 
 Los avances recientes en resectoscopia son basados en la disminución del calibre del equipo, que normalmente es de  7 a 9 mm, lo que hace la imperiosa necesidad de realizar dilatación del cérvix para su introducción, otro de los adelantos ha sido en el empleo cada vez más frecuente del uso de la energía bipolar y electrodos adaptados para esto, que ofrecen una mayor seguridad, ya que para su uso, se requiere de solución fisiológica, es menos riesgosa que la no electrolítica, que debe ser usada con la energía monopolar. Una de las desventajas que se le asignan a la energía bipolar en la producción de burbujas de gas que produce que obstruye el campo visual y podría producir émbolos gaseosos aunque  en un % muy bajo. No hay avances importantes en el uso de energía laser, ya que no hay ventajas sobre la electrocirugía y son más caros y peligrosos, así que su uso está casi desapareciendo
Moceladores:
El tejido que ha sido removido de la cavidad uterina debe ser extraído, con el uso de grassper o con el asa de electrodo en el caso de resectoscopio, ya que dificultan la visión del campo operatorio y hace necesario en algunos  casos la introducción y extracción repetida del histeroscopio o resectoscopio, aumentando la posibilidad de complicaciones.

El morcelador histeroscopico,  es un nuevo avance en histeroscopia operatoria,  el denominado TRUCLEAR™ (Smith and Nephew, Andover MA, USA) puede resolver estas dificultades antes mencionadas, esta técnica está basada en un instrumento que consiste en un set de 2 tubos cilíndricos rígidos, uno ajustado dentro del otro, el interno rota dentro del externo, a cierta velocidad, este movimiento es dado por una unidad de control eléctrico, accionado por un pedal, que activa y regula la dirección de  rotación. Ambos tubos tienen unos orificios con filos cortantes en la parte distal que cortan o “afeitan” el tejido cuando va rotando, el tejido es aspirado hacia el exterior de la cavidad hacia un recipiente recolector que es enviado para su estudio anatomopatologico. Este sistema no usa electrocoagulación por lo que no provoca quemaduras en la paciente por dispersión de energía. Este morcelador de 4 mm es introducido en un histeroscopio especial de la misma casa comercial, que mide entre 8-9 mm de diámetro, por lo que amerita en casi todos los casos dilatación del cérvix.        Recientemente está disponible el sistema TRUCLEAR™ más delgado de 2,5 mm para procedimientos de consultorio para la resección de pequeños pólipos o miomas. Este dispositivo presenta algunos beneficios uno de ellos es que no necesita una curva de aprendizaje muy larga, como con el resectoscopio, y como desventaja es que se necesita un histeroscopio especial para su uso.

 Nuevos sistemas de morceladores se están comercializando (MyoSure®)por distintas casas comerciales, aunque existe en curso demandas por infringir patentes que pudieran en un futuro, eliminar la disponibilidad de estos nuevos morceladores.

Histeroscopia Virtual:

Esta nueva técnica se basa en la realización de una sonohisterografia modificada con instilación de gel especial dentro de la cavidad, que con la adecuada distensión de esta, se realizan ecografías en dos o tres dimensiones en tiempo real, creando imágenes casi iguales a la histeroscopia diagnostica, con menos dolor y disconfort para la paciente. Lo más reciente en este campo es en el cambio del gel durante su dilución en una espuma (HyFoSy)2 que sea lo suficientemente fluida para pasar por las trompas uterinas y poder ser observadas en casos de pacientes con infertilidad.

 En resumen, los nuevos avances generalmente estarán enfocados en el desarrollo de instrumentos que faciliten las técnicas quirúrgicas y la esterilización histeroscopica, no hay duda que el advenimiento de los morceladores, hará que muchos ginecólogos usen esta herramienta en el tratamiento de sus pacientes, por lo fácil de su uso.

Bibliografia:

1 Munro MG.  Pilot evaluation of the Endosee Hand-Held Hysteroscopic System for Diagnostic Hysteroscopy. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplment (Abstracts of the 42^nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convetion Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S68

2 Exacoustus C, et al. Three Dimensional Sonographic Assement of Tubal Patency with Gel Foam: Hysterosalpingo-Foam Sonography. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplment (Abstracts of the 42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convetion Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S66

VIDEO PRESENTADO EN EL XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2013

Estoy colocando el video presentado en el ultimo congreso venezolano de la sociedad de obstetricia y ginecologia titulado: DIU INCRUSTADO "SIGNO DE ASTA DE BANDERA" VISION Y TRATAMIENTO HISTEROSCOPICO. Sigan este enlace http://youtu.be/HF33QcP5y4I

COMENTARIOS DEL XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Regresando del XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA , celebrado en la ciudad de Valencia durante los días 11 al 15 de Marzo, daré mis impresiones al respecto sobre los adelantos en Venezuela en materia endoscopica. Existen diferentes grupos en Venezuela y sobre todo en Caracas que están muy actualizados y realizando muy buenos trabajos en Laparoscopia Ginecologica, por citar algunos, el grupo del Dr Juan Carlos Pons y Martinez Poyer en el Hospital de Clínicas Caracas, el del Dr Juan Rivero en Centro Medico Docente La Trinidad, el de la Dra Pierina Rosales de la Clínica Briceño Rossi, todos ellos llevaron trabajos de investigación en calidad de vídeos de muy buena calidad e interés científico, pero lamentablemente en Histeroscopia no vi tales avances, solo se presentaron dos trabajos científicos uno en calidad de vídeo y el otro como presentación oral, este ultimo resulto el PREMIO A MEJOR TRABAJO PRESENTACIÓN ORAL, presentado por la unidad de histeroscopia que actualmente dirijo en el Hospital Universitario, denominado HIDROMETRA Y OTRAS COLECCIONES LIQUIDAS INTRAUTERINAS: HALLAZGOS HISTEROSCOPICOS. Debo ser sincero pero en todas las conferencias que presentaron sobre temas de histeroscopia y a los cuales asisti, los ponentes no estuvieron a la altura, se notaba con sus charlas poca experiencia en el tema,ninguno presento estadísticas propias, y durante el periodo de preguntas y  respuestas no se les vio solidez en sus argumentos, los vídeos y las fotos que presentaron no eran de su autoria, es lamentable que existiendo en Venezuela excelentes histeroscopistas, no sean invitados a dar charlas por no pertenecer a una sociedad denominada Sociedad Europea de Ciencias Endoscopicas, sin ningún tipo de peso especifico en ese continente y cuyo único valor, es el que obtienen quien dirige sus cursos básicos de histeroscopia,  ademas llama la atención que todos los ponentes a los que me refiero, ponían en sus resúmenes curriculares de presentación: "docente instructor de la IECE. Sera su membresia una  condición para ser expositor...ESPEREMOS QUE ESTO CAMBIE.

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 Quiero informarles a los que amablemente leen este blog que estare presentando en el  XXIX Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela dos trabajos cientificos, uno en modalidad de video titulado " INCRUSTACION DE DIU: SIGNO DE ASTA DE BANDERA. VISION Y TRATAMIENTO HISTEROSOCOPICO, y otro en modalidad de comunicacion oral titulado:"HIDROMETRA Y OTRAS COLECCIONES LIQUIDAS EN LA MENOPAUSIA: HALLAZGOS HISTEROSOCOPICOS. A mis coterraneos que acudan al congreso los invito a la presentacion de ambos trabajos y que posteriormente me envien sus opiniones. Proximamente una vez presentado en el congreso estare colocando en el blog los resumenes y si es posible el video. Saludos los espero en Valencia. Edo Carabobo

La presente imagen corresponde a una CICATRIZ HIPERTROFICA DE CESAREA ANTERIOR, la cual es causante de trastornos menstruales y en algunos casos de infertilidad

PREMIO A LA EXCELENCIA DE LOS TEG (TRABAJO ESPECIAL DE GRADO)
El día 28-09-12 durante la Ceremonia de Clausura de las Jornadas Nacionales de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecologia en Punto Fijo Estado Falcón  les fue concedido por la FUNDASOG a las Dras Jeismar Bello y Ana K Maldonado el reconocimiento como MEJOR TRABAJO en el concurso PREMIO A LA EXCELENCIA DE LOS TEG por su trabajo titulado INFERTILIDAD: HISTEROSCOPIA VERSUS ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL E HISTEROSALPINGOGRAFIA de su autoria y bajo mi tutoria. Probablemente para aquellos que quiera conocer los resultados de esta trabajo, sera publicado en fecha muy proxima en la Revista de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecologia, que edita acertadamente la Dra Ofelia Uzcategui quien ademas es Miembro de la Academia Nacional de Medicina siendo la primera Ginecobstetra en ingresar este selecto grupo de médicos y la novena de mujer en hacerlo. Vayan entonces mis felicitaciones a mis ex residentes y hoy en día excelentes profesionales.

EFICIENCIA DE LOS METODOS DIAGNÓSTICOS EN EL ESTUDIO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LA PERI Y POSTMENOPAUSIA

Un valido trabajo publicado en la revista de la sociedad Chilena de Obstericia y Ginecologia, con la cual no estoy completamente de acuerdo, ya que analizando el trabajo, los colegas chilenos, no explican en su papel si los que realizaron la Histeroscopia era un solo observador o eran varios, ya que esto cambian susceptiblemente la eficacia diagnostica,tampoco habla de la experiencia de los mismo y su entrenamiento visual histeroscopico y no estoy de acuerdo cuando se refieren a la biopsia con cánula de pipelle que garantizan mas acertividad en las patologías difusas del Endometrio,que con las histeroscopias, existen una gran cantidad de trabajos que contradicen este hecho. Me gustaría saber como explican el diagnostico de las pacientes con multifocalidad de lesiones premalignas en la cavidad uterina( es decir que exista una HSSA en un cuerno y en el otro una HCCA)sin el uso de una Histeroscopia. Bueno blogueros espero sus comentarios, aquí les dejo la referencia y el sumario. REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(1): 58-63 EFICIENCIA DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EL ESTUDIO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LA PERI Y POSTMENOPAUSIA Pablo Sanhueza R., Luis Oliva P. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Andrés Bello. RESUMEN El sangrado uterino anormal es un importante síntoma que puede indicar la presencia de cáncer o hiperpla- sia endometrial. El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia de los diversos métodos diagnósticos en pacientes peri y postmenopáusicas con sangrado uterino anormal y proponer una vía de manejo en estas pacientes. Diferentes métodos diagnósticos serán evaluados, incluyendo ecografía transvaginal, sonohiste- rografía, Doppler, resonancia magnética nuclear, biopsia por Pipelle, dilatación y curetage e histeroscopia. Está demostrado que la ecografía transvaginal tiene una alta eficiencia para el reconocimiento de lesiones difusas, mientras que sonohisterografía tiene una alta eficiencia para identificar lesiones focales. Por otro lado, la biopsia por Pipelle ha demostrado descartar patología difusa con una alta eficiencia. Se concluye que la mejor vía para el estudio de pacientes con sangrado uterino anormal es realizar una ecografía trans- vaginal y una histerosonografía en el mismo momento, seguido por una biopsia mediante Pipelle. Finalmente, puede ser sugerido que por esta vía es altamente probable que todos los casos de cáncer e hiperplasia endometrial puedan ser identificados.