Modificaciones endometriales  por histeroscopia en la hormonoterapia del Cáncer de Mama

El 80% de los tumores mamarios tienen receptores hormonales positivos y son tributarios de tratamiento hormonal adyuvante. El tamoxifeno, constituye hoy por hoy, el fármaco antihormonal de elección en ausencia de contraindicaciones. Éste, no está exento de efectos secundarios entre los que se incluye su capacidad para inducir modificaciones en la arquitectura glandular endometrial. Es característico, la presencia de un endometrio blanquecino, atrófico, con protuberancias que contienen líquido y cuya superficie transparente presenta una gruesa vascularización1.Debido a su acción endometrial, parece asociarse a la aparición de hiperplasia endometrial, fibromas, pólipos y tumores endometriales 2,3. Veamos a continuación, como son estas modificaciones desde el punto de vista histeroscópico. Atrofia quística (9-55%): A pesar de encontrarnos con un endometrio engrosado ecográficamente, en la histeroscopia observaremos un endometrio atrófico con acúmulos de líquido subendometrial. Podremos encontrar condensación del estroma alrededor de la glándula dilatada, estando atrófico el resto de tejido. Pólipo endometrial (29.4-50%): Los pólipos, son formaciones de crecimiento endometrial compuestos por una proliferación de glándulas endometriales en medio de un estroma, con vasos sanguíneos e hipertrofia de sus paredes. El aspecto, será esponjoso con ausencia de vascularización superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos. A diferencia de la población general, en pacientes en tratamiento con tamoxifeno se presentaran con mayor frecuencia como múltiples y de mayor tamaño, pudiendo existir pediculados o sesiles, localizándose además en cualquier zona del útero4. Tendrán mayor actividad proliferativa, frecuentemente metaplasia, diferenciación epitelial aberrante y mayor tendencia a la malignización

Hiperplasia Endometrial (8-36%):   Es el resultado de una estimulación estrogénica  elevada y mantenida sin ser contrarrestada por los gestágenos. Sugiere hiperplasia endometrial simple, el hallazgo de un engrosamiento focal o difuso (>10mm) con incremento de la vascularización  superficial,  aumento  de  densidad  de  orificios  glandulares  y dilatación de las glándulas endometriales de morfología redondeada. Característico del tamoxifeno es la hiperplasia granduloquística, con mayor proliferación del estroma respecto al componente glandular. Además, signos hiperplasia compleja será la presencia de glándulas apiñadas con salientes y repliegues invaginados, una vascularización anormal, zonas de necrosis, formaciones polipoideas irregulares y excrecencias friables y/o sangrantes al contacto. Si a estos tipos de hiperplasia, añadimos en su estudio anatomopatológico, la presencia de núcleos grandes de formas diversas, el aumento de la relación núcleo-citoplasma y los nucleolos prominentes con cromatina apiñada, estaremos hablando de hiperplasia con atipia.

Cáncer Endometrial (3-5%):  De los diferentes patrones histeroscópicos que se han descrito para evaluar el cáncer endometrial, nos parece de especial interés la clasificación desarrollada por el  Coloma y colaboradores 6.  En ella, se distinguen tres patrones histeroscópicos

   - Patrón pseudohiperplásico con múltiples papilas individualizadas con bordes bien definidos y vascularización atípica.     

       - Patrón nodular, donde se aprecia un nódulo de aspecto fijo y duro, de base ancha y vascularización atípica escasa.

      - Malignización de pólipo con signos de malignización (necrosis, vascularización atípica…) que afecta a todo o a parte de dicho pólipo.

  Un patrón avanzado de estos tres, se considera aquel en el que se aprecia desestructuración tisular con áreas necróticas y depósitos de fibrina. Cabe decir, que las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, tienden a cursar con formas histológicas más agresivas, siendo frecuente encontrar los tipos seroso-papilar, müllerianos mixtos y/o de células claras.

BIBLIOGRAFÍA :
1. Neven P. , De Muylder X., Van Belle Y., Van Hooff Y., Vanderick G; Longitudinal histeroscopic follow up during tamoxifen treatment. Lancet 1998; 351-36

2. Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, Wolmark N, Lewis GC, Bergman C, Runowicz CD.Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial.. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1230.

3. Lahti E, Blanco G, Kauppila A, Apaja-Sarkkinen M, Taskinen PJ, Laatikainen T Endometrial changes in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen.. Obstet Gynecol. 1993;81(5 ( Pt 1)):660.

4. Ismail S. Pathology of endometrium treated with tamoxifen. J Clin Pathol 1994; 47: 827-33.

5. Van Asten K1,  Neven P,  Lintermans A,  Wildiers H,  Paridaens R. Aromatase inhibitors in the breast cancer clinic: focus on exemestane. Endocr Relat Cancer.  2014 Jan 16;21(1):R31-49.

6. Coloma F et al. Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9