ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Y LA HISTEROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Diferentes estudios han relacionado el grosor endometrial con la presencia de distintos tipos de patología intracavitaria, sugiriendo que el grosor endometrial asociado a carcinoma suele ser mayor (alrededor de 3 cm) que el asociado a pólipos e hiperplasias (alrededor de 1,5-2 cm). En varios estudios, el grosor endometrial global asociado al pólipo fue algo mayor (17,1 ± 1,6 mm) que para el trabajo de Hulka (publicado en Radiology 1994;191:755-8)  (15,6 mm). Con respecto al estado menopáusico de la paciente, las premenopáusicas presentaron un grosor endometrial medio ligeramente menor que en las postmenopáusicas, probablemente por la descamación endometrial periódica que tiene el primer grupo.

El tamaño del pólipo en general es menor aunque no de manera significativa en las pacientes premenopáusicas respecto a las postmenopáusicas; sin embargo, en algunas pacientes, el tamaño del pólipo, puede ser significativamente menor en aquellas pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva. Estos resultados sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no tiene un efecto negativo en este tipo de patología endometrial. Respecto a este hallazgo no se han encontrado estudios comparativos en la bibliografía revisada.

Con respecto a la patología asociada al pólipo se encontró también, como apuntan los autores consultados,una asociación con los miomas en un 40 por 100, aunque no se objetivó relación con los pólipos cervicales se conoce que su relación no es muy frecuente, en un estudio consultado de 60 de pacientes solamente se encontró esta patología cervical en un caso. La frecuente asociación a los miomas es importante a la hora del diagnóstico ecográfico del pólipo, puesto que los miomas pueden oscurecer el endometrio en la ecografía transvaginal, y se puede sobrestimar el grosor endometrial. Por ello, ante el hallazgo de miomas en la ecografía vaginal a veces es necesario repetir la evaluación. Es importante conocer que la ecografia vaginal puede dar falsos positivos en el diagnóstico de pólipos endometriales, la imagen del endometrio  puede sugerír la presencia de un pólipo por su ecoestructura, sin embargo, no confirmarse en la histeroscopia. En estos casos, la morfología pseudopoliposa del endometrio puede haber sido la causa del error diagnóstico.

Respecto a la sintomatología asociada al pólipo endometrial, se sabe que la metrorragia es el síntoma principal en las pacientes que lo padecen,estando la mayoría de los autores de acuerdo en que el sangrado es más habitual en estas pacientes aunque algunas de éstas pueden permanecer asintomáticas

En cuanto al tratamiento de los pólipos endometriales sugeiero al igual que otros autores que la vía histeroscópica es el tratamiento de elección en este tipo de patología, controlándose la sintomatología (metrorragia) en casi el 90 por 100 de los casos. En vista de que la recidiva de los pólipos corresponde a su resección incompleta, durante la histeroscopia diagnóstico-terapéutica sería aconsejable realizar a estas pacientes una resectoscopia para completar el tratamiento.

En resumen, ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales, debiéndose resecar completamente la base del pólipo para evitar las recurrencias.
NOTA:
 Mi experiencia personal me ha enseñado, que si bien la USTV tiene un muy buen acierto diagnóstico, no llevo a ninguna paciente a procedimiento de histeroscopia quirúrgica sin una diagnóstica previa, evitando así sorpresas en pabellón, como patologías asociadas, presencia de varios pólipos,además saber que instrumento quirúrgico a usar durante la intervención, bien sea la tijera, si es un polipo pequeño,o el resectoscopio si es grande o son varios o tienen una patología asociada como un mioma.

 USO DE LA ENERGÍA BIPOLAR (VERSAPOINT) EN HISTEROSCOPIA

VERSAPOINT

Gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas de cirugía Endoscópica, las patologías intracavitarias uterinas tiene una solución muy sencilla y rápida, de pocas complicaciones, sin hospitalización y con excelentes resultados funcionales, en muchos casos conservando el útero para luego poder lograr un embarazo, si la paciente lo desea.  

El Versapoint es un sistema de electrocirugía bipolar que se usa a través  de un histeroscopio, insertando un electrodo de 2 mm de diámetro, en el canal operatorio y  usando como medio de distensión uterina la solución salina ( suero fisiológico) Con esta tecnología se pueden practicar una gran cantidad de intervenciones ginecológicas endoscopicas (miomectomias submucosas, polipectomia, resección de defectos mullerianos como septum uterinos totales o parciales, resección de sinequias uterinas).

Todos estos procedimientos se pueden practicar con una serie de ventajas por las características que se obtienen de este innovador equipo:

Tecnología bipolar: Vaporiza, corta y deshidrata el tejido.

Solución salina normal se utiliza para evitar la posibilidad de hiponatremia en la paciente

Los micro electrodos pasan a través de canales de operación de 2 mm ( 5 Fr ).

El contacto entre el electrodo y el tejido nunca se pierde de vista, por lo que constantemente se observa el efecto de la intervención sobre el tejido.

La hemostasis es  excelente con casi o sin quemaduras, por lo que las muestras que se envían para anatomía patológica no sufren artefactos por efecto térmico, que dificultaría el diagnostico final histológico.

Funcionamiento:   La energía es enviada del generador al tejido a través de un electrodo activo. En el modo de vaporización el generador controla la creación de un “ bolsillo de vapor” o burbuja, el cual en contacto con el tejido causa una ruptura celular instantánea característica de la vaporización. La energía entonces busca un sendero de menor resistencia- a través del medio de distensión salino- da vuelta al electrodo y regresa al generador de versapoint.

¿ Porque se utiliza un medio salino?

La concentración de sodio celular normal se interrumpe durante la cirugía histeroscópica cuando se utilizan soluciones no isonatremicas como por ejemplo la solución glucosada al 5 %, la glicina, etc. La presencia de estas soluciones causa que las células pierdan el sodio en el liquido que las rodea causando un desbalance en los electrolitos o lo que se conoce como una hiponatremia. La solución salina normal contiene niveles fisiológicos de sodio y por lo tanto no interrumpe la homeostasis

La malacoplaquia como causa de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

La malacoplaquia es una entidad rara en el campo de la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica, producida por una reacción inflamatoria persistente. La localización más habitual es el tracto urinario y menos frecuentemente el área genital femenina. Se asocia a distintas enfermedades sistémicas y también al adenocarcinoma de endometrio.
La malacoplaquia, también denominada enfermedad de Von Hansemann, es una entidad rara hoy día, relacionada con el campo de la urología más que con la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica que puede estar asociada a distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, el Síndrome de Sjögren, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica.
Fue descrita por primera vez por Michaelis y Gutmann en 1902 y al año siguiente Von Hansemann acuñó el término malacoplaquia (malakós [blando] y plakos [placa]).
La localización más habitual en el tracto genital femenino es la vagina, y es menos frecuente en el cuerpo uterino. Se presenta clínicamente como una metrorragia posmenopáusica.
La histerocopia puede ser útil en su diagnostico, aunque este puede ser confuso y difícil, en algunos casos (solo 4 encontrados en la revisón de la literatura) pueden acompañar a un adenocarcinoma de endometrio y se pueden observar como múltiples placas blancas calcáreas con forma de estrella o múltiples formaciones redondeadas, blancas y móviles con el flujo continuo, parecidos a grenos de sal. Es importante no confundirlos con la metaplasia ósea que se pueden hallar en algunas pacientes con antecedentes de aborto.
La malacoplaquia es una causa rara de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

Miomectomia histeroscopica y tratamientos farmacológicos asociados.

El tratamiento médico previo a la cirugía influye decisiva y positivamente en ésta. Los análogos de la Gn-RH son los que mejor y más frecuentemente desempeñan esta misión. Dichos agentes terapéuticos derivan de la hormona hipotalámica LH-RH al cambiar los péptidos 6 y 10 de su estructura de aminoácidos y son 40-200 veces más potentes que la LH-RH nativa ya que los cambios mencionados confieren una mayor afinidad para los receptores LH-RH hipofisarios y una mayor resistencia a la degradación proteolítica

Al inicio de la administración de los análogos, suben los niveles de gonadotrofinas y la concentración de los esteroides sexuales, pero, si prosigue la administración, se suprime el eje hipofiso-ovárico induciéndose un estado pseudomenopáusico. Existen preparados de depósito que permiten una administración mensual. Los efectos secundarios de un tratamiento prolongado con estas drogas son debidos al estado hipoestrogénico que producen y son generalmente bien tolerados. La peor secuela es la osteoporosis, pero sólo se produce a partir de los seis meses de tratamiento. Filicori fue el primero en publicar la acción de los análogos reduciendo el volumen de los miomas. La regresión suele corresponder al 50% del volumen inicial y se alcanza antes de la decimosegunda semana de tratamiento dependiendo, al parecer, de la disminución del nivel estrogénico  si bien los miomas de un pequeño grupo de pacientes no responden al tratamiento probablemente porque no son estrógeno-dependientes. Una vez que el tratamiento con análogos se interrumpe, los fibromas vuelven a crecer invariablemente, alcanzando el tamaño original unos cuatro meses más tarde, de forma que este tratamiento no puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico en la paciente estéril pero sí una ayuda. Diferente es el caso de una paciente premenopáusica con contraindicación quirúrgica en la que es posible el tratamiento con análogos que se puede combinar con un tratamiento con estroprogestágenos para evitar la afectación ósea. Kessel, en 1988, publicó el tratamiento con análogos de 14 pacientes antes de efectuarles una miomectomía por vía laparotómica y postula que este proceder puede mejorar la fertilidad de las pacientes. El tratamiento con análogos es especialmente interesante como preparación de una miomectomía resectoscópica. La reducción del tamaño tumoral puede hacer posible la resección de los nódulos grandes, y facilitar y abreviar la de los otros, pero además se produce una atrofia endometrial, lo cual por un lado asegura una mejor visión y por otro produce una menor absorción del líquido de distensión, a lo cual también contribuye la reducción de la cavidad uterina y la reducción de la vascularización endometrial y arterial en el miometrio y en los miomas según ha podido comprobarse mediante observaciones ultrasónicas con Doppler pulsado, además los análogos, al evitar menometrorragias, permiten la recuperación de la hemoglobina, lo cual puede facilitar una donación sanguínea para una autotransfusión posterior si fuera necesario. Con todo, hay que decir que el uso de los análogos no es universal y autores con tanta experiencia como Hallez no los utilizan, la crítica que se les ha efectuado es que la reducción uterina que producen puede dificultar la introducción y la movilización del histeroscopio quirúrgico.

Los gestágenos también se han propuesto para involución de los fibromas, pero no se ha podido demostrar su eficacia y es posible que aumenten la vascularización pélvica. También se ha abogado por el uso del danazol, dado que reduce la vascularización de los endometriomas. Coutinho trató con gestrinona a 47 pacientes con fibromas y en el 73% obtuvo una disminución del tamaño uterino. Hay otras medicaciones que pueden complementar la cirugía. Los antibióticos previenen las infecciones. Dillon propuso en 1962, inyectar vasopresina en los tejidos a intervenir mediante cirugía ginecológica convencional para mitigar, mediante su efecto vasoconstrictor la hemorragia peroperatoria. Esta droga también se ha usado en los tratamientos histeroscópicos de los miomas y en estas circunstancias también podría dificultar la intravasación de medio de distensión. Corson y Brooks inyectan sistemáticamente a ambos lados del cérvix 5 ml de una solución de 20U de vasopresina diluidos en 40 ml de suero fisiológico. Los estrógenos pueden utilizarse para favorecer la proliferación del endometrio y evitar las sinequias después de la intervención, siendo los más empleados el etinilestradiol y los estrógenos conjugados equinos en tandas de dos a ocho semanas

Nuevos Avances en Histeroscopia

NUEVOS DESARROLLOS EN HISTEROSCOPIA        
 La histeroscopia se ha convertido en una herramienta de uso corriente en la consulta ginecológica, gracias a los avances actualmente se pueden realizar el diagnóstico y el tratamiento de algunas de las patologías endocervicales e  intracavitarias como pequeños pólipos, miomas o la realización de esterilizaciones tubaricas, en una sola visita al consultorio (ver y tratar) evitando el ingreso a un quirófano.

Los nuevos desarrollos también han impactado en la instrumentación y la  tecnología de los equipos utilizados para realizar una histeroscopia, las ópticas son ahora mucho más delgada, estas varían generalmente entre un diámetro externo de 3 a 4 mm, pero actualmente han diseñado endoscopios rígidos más delgados con diámetros de 1,9 mm aunque en su interior no hay un sistema de lentes separados sino que poseen un sistema de fibras ópticas que dan una visión de menor calidad de la cavidad, con bajo contraste y resolución ya que la imagen es resultado que da cada fibra por separado. En ambos tipos de sistema de óptica, fibras o lentes, la visión es monocular originando una pequeña percepción de la profundidad.              

 En el 2013 se desarrollaron histeroscopios con todo integrado, óptica, iluminación a través de LED y cámara con sensores digitales, haciendo que estos equipos sean mucho más versátiles, como lo son el Invisio® (Gyrus /Acmi/Olympus/Tokyo, Japan) y el EndoSee®1 (EndoSee Corporation) que serán de muy buena aceptación por parte de los ginecólogos

Por décadas se intentaron producir equipos para ser usados en la esterilización histeroscopica sin mucho éxito, hasta la llegada del ESSURE® (Conceptus, Mountain Wiew CA, USA) que se encuentra en el mercado desde hace 10 anos. El sistema comprende dos microinsertos para la oclusión tubarica bilateral y que son colocados usando un sistema de liberación descartable, posterior a la visualización de los ostium tubaricos . A pesar de tener una efectividad del 99,7% a los cinco años de uso, en la mayoría de los estudios realizados, posee una desventaja si lo comparamos con la técnica laparoscópica, es que la paciente debe realizarse una evaluación radiológica (histerosalpingografia, Rx de Abdomen o USTV) a los 3 meses que confirmen la obstrucción de la luz de la trompa. Recientemente se ha avalado su uso en paciente con infertilidad por presencia de hidrosalpinx que ameriten procedimientos de fertilización asistida (IVF,ICSI).

Otro método desarrollado para la esterilización tubarica fue el Adiana® (Hologic,Berford MA,USA) basado en el crecimiento intratubarico de una matrix de silicón posterior a electro cauterización intraluminal, pero fue retirado del mercado porque infringía normas de patente además de bajas ventas. El futuro nos traerá con seguridad, técnicas de esterilización que obstruyan la trompa de manera inmediata sin necesidad de estudios radiológicos confirmatorios.

 El resectoscopio histeroscopico en un instrumento usado en los procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad y en el que se debe tener un mayor grado de entrenamiento, se usa la energía, bien sea monopolar o bipolar, para realizar los cortes en largas tiras del tejido a  resecar, que deben ser retirados, cuando comienzan a dificultar la visión del campo operatorio, siendo necesario retirar todo el equipo y vuelto a reintroducir  en la cavidad en varias oportunidades, aumentando la posibilidad de complicaciones. 
 Los avances recientes en resectoscopia son basados en la disminución del calibre del equipo, que normalmente es de  7 a 9 mm, lo que hace la imperiosa necesidad de realizar dilatación del cérvix para su introducción, otro de los adelantos ha sido en el empleo cada vez más frecuente del uso de la energía bipolar y electrodos adaptados para esto, que ofrecen una mayor seguridad, ya que para su uso, se requiere de solución fisiológica, es menos riesgosa que la no electrolítica, que debe ser usada con la energía monopolar. Una de las desventajas que se le asignan a la energía bipolar en la producción de burbujas de gas que produce que obstruye el campo visual y podría producir émbolos gaseosos aunque  en un % muy bajo. No hay avances importantes en el uso de energía laser, ya que no hay ventajas sobre la electrocirugía y son más caros y peligrosos, así que su uso está casi desapareciendo
Moceladores:
El tejido que ha sido removido de la cavidad uterina debe ser extraído, con el uso de grassper o con el asa de electrodo en el caso de resectoscopio, ya que dificultan la visión del campo operatorio y hace necesario en algunos  casos la introducción y extracción repetida del histeroscopio o resectoscopio, aumentando la posibilidad de complicaciones.

El morcelador histeroscopico,  es un nuevo avance en histeroscopia operatoria,  el denominado TRUCLEAR™ (Smith and Nephew, Andover MA, USA) puede resolver estas dificultades antes mencionadas, esta técnica está basada en un instrumento que consiste en un set de 2 tubos cilíndricos rígidos, uno ajustado dentro del otro, el interno rota dentro del externo, a cierta velocidad, este movimiento es dado por una unidad de control eléctrico, accionado por un pedal, que activa y regula la dirección de  rotación. Ambos tubos tienen unos orificios con filos cortantes en la parte distal que cortan o “afeitan” el tejido cuando va rotando, el tejido es aspirado hacia el exterior de la cavidad hacia un recipiente recolector que es enviado para su estudio anatomopatologico. Este sistema no usa electrocoagulación por lo que no provoca quemaduras en la paciente por dispersión de energía. Este morcelador de 4 mm es introducido en un histeroscopio especial de la misma casa comercial, que mide entre 8-9 mm de diámetro, por lo que amerita en casi todos los casos dilatación del cérvix.        Recientemente está disponible el sistema TRUCLEAR™ más delgado de 2,5 mm para procedimientos de consultorio para la resección de pequeños pólipos o miomas. Este dispositivo presenta algunos beneficios uno de ellos es que no necesita una curva de aprendizaje muy larga, como con el resectoscopio, y como desventaja es que se necesita un histeroscopio especial para su uso.

 Nuevos sistemas de morceladores se están comercializando (MyoSure®)por distintas casas comerciales, aunque existe en curso demandas por infringir patentes que pudieran en un futuro, eliminar la disponibilidad de estos nuevos morceladores.

Histeroscopia Virtual:

Esta nueva técnica se basa en la realización de una sonohisterografia modificada con instilación de gel especial dentro de la cavidad, que con la adecuada distensión de esta, se realizan ecografías en dos o tres dimensiones en tiempo real, creando imágenes casi iguales a la histeroscopia diagnostica, con menos dolor y disconfort para la paciente. Lo más reciente en este campo es en el cambio del gel durante su dilución en una espuma (HyFoSy)2 que sea lo suficientemente fluida para pasar por las trompas uterinas y poder ser observadas en casos de pacientes con infertilidad.

 En resumen, los nuevos avances generalmente estarán enfocados en el desarrollo de instrumentos que faciliten las técnicas quirúrgicas y la esterilización histeroscopica, no hay duda que el advenimiento de los morceladores, hará que muchos ginecólogos usen esta herramienta en el tratamiento de sus pacientes, por lo fácil de su uso.

Bibliografia:

1 Munro MG.  Pilot evaluation of the Endosee Hand-Held Hysteroscopic System for Diagnostic Hysteroscopy. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplment (Abstracts of the 42^nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convetion Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S68

2 Exacoustus C, et al. Three Dimensional Sonographic Assement of Tubal Patency with Gel Foam: Hysterosalpingo-Foam Sonography. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplment (Abstracts of the 42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord National Convetion Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S66

VIDEO PRESENTADO EN EL XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2013

Estoy colocando el video presentado en el ultimo congreso venezolano de la sociedad de obstetricia y ginecologia titulado: DIU INCRUSTADO "SIGNO DE ASTA DE BANDERA" VISION Y TRATAMIENTO HISTEROSCOPICO. Sigan este enlace http://youtu.be/HF33QcP5y4I

COMENTARIOS DEL XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Regresando del XXIX CONGRESO VENEZOLANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA , celebrado en la ciudad de Valencia durante los días 11 al 15 de Marzo, daré mis impresiones al respecto sobre los adelantos en Venezuela en materia endoscopica. Existen diferentes grupos en Venezuela y sobre todo en Caracas que están muy actualizados y realizando muy buenos trabajos en Laparoscopia Ginecologica, por citar algunos, el grupo del Dr Juan Carlos Pons y Martinez Poyer en el Hospital de Clínicas Caracas, el del Dr Juan Rivero en Centro Medico Docente La Trinidad, el de la Dra Pierina Rosales de la Clínica Briceño Rossi, todos ellos llevaron trabajos de investigación en calidad de vídeos de muy buena calidad e interés científico, pero lamentablemente en Histeroscopia no vi tales avances, solo se presentaron dos trabajos científicos uno en calidad de vídeo y el otro como presentación oral, este ultimo resulto el PREMIO A MEJOR TRABAJO PRESENTACIÓN ORAL, presentado por la unidad de histeroscopia que actualmente dirijo en el Hospital Universitario, denominado HIDROMETRA Y OTRAS COLECCIONES LIQUIDAS INTRAUTERINAS: HALLAZGOS HISTEROSCOPICOS. Debo ser sincero pero en todas las conferencias que presentaron sobre temas de histeroscopia y a los cuales asisti, los ponentes no estuvieron a la altura, se notaba con sus charlas poca experiencia en el tema,ninguno presento estadísticas propias, y durante el periodo de preguntas y  respuestas no se les vio solidez en sus argumentos, los vídeos y las fotos que presentaron no eran de su autoria, es lamentable que existiendo en Venezuela excelentes histeroscopistas, no sean invitados a dar charlas por no pertenecer a una sociedad denominada Sociedad Europea de Ciencias Endoscopicas, sin ningún tipo de peso especifico en ese continente y cuyo único valor, es el que obtienen quien dirige sus cursos básicos de histeroscopia,  ademas llama la atención que todos los ponentes a los que me refiero, ponían en sus resúmenes curriculares de presentación: "docente instructor de la IECE. Sera su membresia una  condición para ser expositor...ESPEREMOS QUE ESTO CAMBIE.

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