¿Cuando realizamos el procedimiento en consulta y cuando en pabellón en una histeroscopia?
Esta es una pregunta que nos realizan con  frecuencia. La histeroscopia es una palabra que tiene muchos significados diferentes. De hecho, buscando la palabra "histeroscopia" en PubMed, se encuentran una gran cantidad de diferentes instrumentos que tienen unas características completamente diferentes, como los  mini-histeroscopios diagnósticos, los mini-histeroscopios con canal quirúrgico, el resectoscopio, el morcelador histeroscópico y así sucesivamente. En las últimas dos décadas, las nuevas tecnologías y la miniaturización han permitido a los fabricantes producir nuevos instrumentos que tienen diámetros muy pequeños. Hoy en día, el desarrollo técnico permite a los ginecólogos realizar muchos procedimientos histeroscópicos operatorios en consulta. Es posible llevar a cabo no sólo biopsias, sino incluso la mayoría de las polipectomías y algunas miomectomías. Durante el procedimiento, el principal problema surge cuando se necesita extraer los fragmentos de la cavidad uterina a través de un canal cervical no dilatado.
  Por lo tanto, si tenemos en cuenta la polipectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos histeroscópicos más comunes, la pregunta clásica es: ¿Cuál es el tamaño máximo del pólipo que se puede abordar en consulta? Probablemente, no hay una respuesta única a esta pregunta y hay dos aspectos principales  a considerar. El primero esta relacionado con los pacientes y sus diferencias clínicas tales como la paridad (diámetro de OCE, CC y OCI), situación de fertilidad (las mujeres menopáusicas tienen sin duda un mejor cumplimiento en comparación con las mujeres fértiles), momento del ciclo menstrual, la localización de la patología en el interior de la cavidad uterina y la situación psicológica de la señora. El segundo es la experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje para la histeroscopia en consulta no es fácil, ya que requiere de seis a ocho meses, dependiendo tanto de la actitud ginecológica como de la sensibilidad / paciencia del cirujano.     En mi opinión, la pregunta sobre el tamaño de la patología que se puede eliminar de la cavidad uterina en consulta debe ser transformado en una declaración: no es correcto utilizar el resector, recurrir a la anestesia y dilatar el canal cervical en aquella patología que tiene un diámetro igual o menor de dos centímetros. Posteriormente, ganando experiencia y solucionando diferentes situaciones, puedes enfrentarte a patología de mayor tamaño. Durante este "período de formación" no hay ningún problema en iniciar el procedimiento histeroscópico en consulta y, cuando sea necesario, completar el procedimiento en el quirófano con el resectoscopio.  Probablemente, en la evaluación de todos los nuevos instrumentos histeroscópicos disponibles en el mercado, sería más adecuado si nos preguntamos con cuales técnicas / instrumentos necesitamos dilatar el canal cervical o no. Sin embargo, si tenemos en cuenta el extraordinario desarrollo que la histeroscopia ha tenido en las últimas décadas, el futuro sin duda nos mostrará sorprendentes innovaciones con el fin de adquirir el mejor abordaje mínimamente invasivo.

  Iniciamos colaboracion con Medtube para la difusion de nuestros videos sobre histeroscopia en el portal numero uno de videos médicos, ya subimos un video con una vaginohisteroscopia, y sucesivamente iremos colocando otros vídeos en este importante portal.

POLIPOS ENDOMETRIALES GENERALIDADES Y CONDUCTA
En el hospital durante las reuniones de servicio a veces hay polémica sobre la conducta con los pólipos endometriales, en este capítulo voy a exponer segun mi experiencia la conducta a tomar con esta patología de una forma sencilla.
El endometrio es el tejido que recubre el útero por dentro y que mientras funcionan los ovarios, crece cada mes, para albergar un posible embarazo, y si no hay embarazo, se desprende en forma de la regla.
Esta capa, dependiendo de diversos factores, crece y se desprende de manera distinta en cada mujer, lo que condiciona que cada mujer tenga una regla distinta en cantidad y duración.
En este crecer y desprenderse, pueden aparecer los pólipos endometriales, que son debidos a un crecimiento exagerado y localizado de alguna zona del endometrio. Pueden ser únicos o haber varios, pueden tener distintos tamaños (desde milímetros a centímetros) y unirse al resto del endometrio con una base muy delgada o más amplia.
-La presencia de pólipos endometriales es frecuente en mujeres que se realizan una ecografía ginecológica (del 8 al 40%).
-La mayor parte de pólipos endometriales se descubren al hacer una ecografía ginecológica en mujeres sin ninguna molestia.
-Suelen ser más frecuentes tras años de funcionamiento del ovario, especialmente hacia los 50 años
-En un 40% de mujeres  con reglas abundantes o sangrados irregulares se les verán pólipos endometriales
-También se verán en un 20% de mujeres tras la menopausia, aunque no tengan ninguna molestia.
-Son más frecuentes en mujeres con sobrepeso o hipertensas
-Se encuentran en el 30% de las mujeres que tienen dificultades para quedarse embarazadas, pero no se sabe si son la causa de esta dificultad o son secundarios a esta dificultad. Sólo en un estudio se relaciona claramente la presencia de pólipos con dificultades en conseguir un embarazo. Se recomienda quitarlos porque puede mejorar la eficacia de los tratamientos facilitadores del embarazo.
-Hay estudios que dicen que hay más pólipos en mujeres que toman tratamiento hormonal durante la menopausia y otros dicen que menos.
-El 60% de las mujeres que toman tamoxifeno (para un cáncer de mama) tienen estos pólipos.
-Los anticonceptivos hormonales con estrógenos y gestágenos o los que sólo llevan gestágenos disminuyen la posibilidad de desarrollar pólipos endometriales
La visualización de un pólipo endometrial en la ecografía ginecológica, depende del momento del ciclo que se realice. El diagnóstico es más fiable si se realiza poco después de la regla y más dudoso si se realiza poco antes de la regla.
-El 27% de los pólipos que no dan sangrados y especialmente los menores de 10 mms desaparecen en un año
-Si dan síntomas, los más frecuentes son pérdidas de sangre entre regla y regla, reglas progresivamente más abundantes o sangrados durante la menopausia
-Ante la visualización de un pólipo endometrial sería correcto  no quitarlo y hacer controles ecográficos si se cumplen todos estos criterios:
Mujer antes de la menopausia:
-Pólipo menor de 10-15 mms
-No sangrados intermenstruales ni reglas progresivamente más abundantes
-No pendiente de técnicas de reproducción asistida
-Endometrio que rodea al pólipo: normal
Mujer después de la menopausia:
-Pólipo menor de 10-15 mms
-No sangrados
Endometrio que rodea al pólipo: atrófico
Si no se cumplen los anteriores criterios, la recomendación sería quitarlo con una histeroscopia y analizarlo.
La probabilidad de que un pólipo endometrial tenga células cancerosas:
Es prácticamente nula antes de la menopausia
Tras la menopausia:
Una de cada 1000 mujeres si no hay síntomas es poco probable que existan malignizacion
Una de cada 100 mujeres si hay algún sangrado, entonces hay probabilidades.

La supervivencia por cáncer en un pólipo endometrial es muy alta. Esta supervivencia no depende de si se diagnostica cuando aún no ha habido síntomas o en las 8 semanas siguientes a tener un sangrado anormal
SUGERENCIAS
Si diagnostica un pólipo endometrial en una ecografía realizada poco antes de la regla, repítela tras la próxima regla antes de dar valor a este hallazgo.

Si diagnostica un pólipo endometrial menor de 10-15 mms,  y la paciente no ha tenido cambios en la regla ni sangrados y no se necesita de tratamientos de reproducción asistida, valorar, controlarlo ecogáficamente o  su resección con una histeroscopia.

Si diagnostica un pólipo endometrial menor de 10-15 mms, y las menstruaciones son progresivamente más abundantes o hay sangrados entre ellas y no hay necesidad de tratamientos de reproducción asistida, valorar la resección histeroscopica (algunos estudios dicen que quitarlo no cambia la cantidad de regla, aunque si las pérdidas entre ellas, mientras otros dicen que mejoran los sangrados en un alto porcentaje de mujeres) o indicar anticonceptivos hormonales combinados o con sólo gestágenos. También se cree que el dispositivo intrauterino con gestágenos (Mirena) podría ser útil, aunque no ha sido muy evaluado.

Si te diagnostican un pólipo endometrial tras un sangrado  o sin el, en la menopausia, la recomendación es siempre quitarlo y analizarlo, aunque la probabilidad de que sea canceroso es sólo del 1%.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Y LA HISTEROSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Diferentes estudios han relacionado el grosor endometrial con la presencia de distintos tipos de patología intracavitaria, sugiriendo que el grosor endometrial asociado a carcinoma suele ser mayor (alrededor de 3 cm) que el asociado a pólipos e hiperplasias (alrededor de 1,5-2 cm). En varios estudios, el grosor endometrial global asociado al pólipo fue algo mayor (17,1 ± 1,6 mm) que para el trabajo de Hulka (publicado en Radiology 1994;191:755-8)  (15,6 mm). Con respecto al estado menopáusico de la paciente, las premenopáusicas presentaron un grosor endometrial medio ligeramente menor que en las postmenopáusicas, probablemente por la descamación endometrial periódica que tiene el primer grupo.

El tamaño del pólipo en general es menor aunque no de manera significativa en las pacientes premenopáusicas respecto a las postmenopáusicas; sin embargo, en algunas pacientes, el tamaño del pólipo, puede ser significativamente menor en aquellas pacientes que recibían terapia hormonal sustitutiva. Estos resultados sugieren que la terapia hormonal sustitutiva no tiene un efecto negativo en este tipo de patología endometrial. Respecto a este hallazgo no se han encontrado estudios comparativos en la bibliografía revisada.

Con respecto a la patología asociada al pólipo se encontró también, como apuntan los autores consultados,una asociación con los miomas en un 40 por 100, aunque no se objetivó relación con los pólipos cervicales se conoce que su relación no es muy frecuente, en un estudio consultado de 60 de pacientes solamente se encontró esta patología cervical en un caso. La frecuente asociación a los miomas es importante a la hora del diagnóstico ecográfico del pólipo, puesto que los miomas pueden oscurecer el endometrio en la ecografía transvaginal, y se puede sobrestimar el grosor endometrial. Por ello, ante el hallazgo de miomas en la ecografía vaginal a veces es necesario repetir la evaluación. Es importante conocer que la ecografia vaginal puede dar falsos positivos en el diagnóstico de pólipos endometriales, la imagen del endometrio  puede sugerír la presencia de un pólipo por su ecoestructura, sin embargo, no confirmarse en la histeroscopia. En estos casos, la morfología pseudopoliposa del endometrio puede haber sido la causa del error diagnóstico.

Respecto a la sintomatología asociada al pólipo endometrial, se sabe que la metrorragia es el síntoma principal en las pacientes que lo padecen,estando la mayoría de los autores de acuerdo en que el sangrado es más habitual en estas pacientes aunque algunas de éstas pueden permanecer asintomáticas

En cuanto al tratamiento de los pólipos endometriales sugeiero al igual que otros autores que la vía histeroscópica es el tratamiento de elección en este tipo de patología, controlándose la sintomatología (metrorragia) en casi el 90 por 100 de los casos. En vista de que la recidiva de los pólipos corresponde a su resección incompleta, durante la histeroscopia diagnóstico-terapéutica sería aconsejable realizar a estas pacientes una resectoscopia para completar el tratamiento.

En resumen, ante una hemorragia uterina anómala, la ecografía transvaginal es útil en el diagnóstico de la patología intracavitaria, y en concreto de los pólipos endometriales. La terapia hormonal sustitutiva parece que no afecta negativamente a este tipo de patología. La histeroscopia actualmente es el tratamiento de elección de los pólipos endometriales, debiéndose resecar completamente la base del pólipo para evitar las recurrencias.
NOTA:
 Mi experiencia personal me ha enseñado, que si bien la USTV tiene un muy buen acierto diagnóstico, no llevo a ninguna paciente a procedimiento de histeroscopia quirúrgica sin una diagnóstica previa, evitando así sorpresas en pabellón, como patologías asociadas, presencia de varios pólipos,además saber que instrumento quirúrgico a usar durante la intervención, bien sea la tijera, si es un polipo pequeño,o el resectoscopio si es grande o son varios o tienen una patología asociada como un mioma.

 USO DE LA ENERGÍA BIPOLAR (VERSAPOINT) EN HISTEROSCOPIA

VERSAPOINT

Gracias al desarrollo de nuevos equipos y técnicas de cirugía Endoscópica, las patologías intracavitarias uterinas tiene una solución muy sencilla y rápida, de pocas complicaciones, sin hospitalización y con excelentes resultados funcionales, en muchos casos conservando el útero para luego poder lograr un embarazo, si la paciente lo desea.  

El Versapoint es un sistema de electrocirugía bipolar que se usa a través  de un histeroscopio, insertando un electrodo de 2 mm de diámetro, en el canal operatorio y  usando como medio de distensión uterina la solución salina ( suero fisiológico) Con esta tecnología se pueden practicar una gran cantidad de intervenciones ginecológicas endoscopicas (miomectomias submucosas, polipectomia, resección de defectos mullerianos como septum uterinos totales o parciales, resección de sinequias uterinas).

Todos estos procedimientos se pueden practicar con una serie de ventajas por las características que se obtienen de este innovador equipo:

Tecnología bipolar: Vaporiza, corta y deshidrata el tejido.

Solución salina normal se utiliza para evitar la posibilidad de hiponatremia en la paciente

Los micro electrodos pasan a través de canales de operación de 2 mm ( 5 Fr ).

El contacto entre el electrodo y el tejido nunca se pierde de vista, por lo que constantemente se observa el efecto de la intervención sobre el tejido.

La hemostasis es  excelente con casi o sin quemaduras, por lo que las muestras que se envían para anatomía patológica no sufren artefactos por efecto térmico, que dificultaría el diagnostico final histológico.

Funcionamiento:   La energía es enviada del generador al tejido a través de un electrodo activo. En el modo de vaporización el generador controla la creación de un “ bolsillo de vapor” o burbuja, el cual en contacto con el tejido causa una ruptura celular instantánea característica de la vaporización. La energía entonces busca un sendero de menor resistencia- a través del medio de distensión salino- da vuelta al electrodo y regresa al generador de versapoint.

¿ Porque se utiliza un medio salino?

La concentración de sodio celular normal se interrumpe durante la cirugía histeroscópica cuando se utilizan soluciones no isonatremicas como por ejemplo la solución glucosada al 5 %, la glicina, etc. La presencia de estas soluciones causa que las células pierdan el sodio en el liquido que las rodea causando un desbalance en los electrolitos o lo que se conoce como una hiponatremia. La solución salina normal contiene niveles fisiológicos de sodio y por lo tanto no interrumpe la homeostasis

La malacoplaquia como causa de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

La malacoplaquia es una entidad rara en el campo de la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica, producida por una reacción inflamatoria persistente. La localización más habitual es el tracto urinario y menos frecuentemente el área genital femenina. Se asocia a distintas enfermedades sistémicas y también al adenocarcinoma de endometrio.
La malacoplaquia, también denominada enfermedad de Von Hansemann, es una entidad rara hoy día, relacionada con el campo de la urología más que con la ginecología. Se trata de una enfermedad granulomatosa crónica que puede estar asociada a distintas enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, el Síndrome de Sjögren, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica.
Fue descrita por primera vez por Michaelis y Gutmann en 1902 y al año siguiente Von Hansemann acuñó el término malacoplaquia (malakós [blando] y plakos [placa]).
La localización más habitual en el tracto genital femenino es la vagina, y es menos frecuente en el cuerpo uterino. Se presenta clínicamente como una metrorragia posmenopáusica.
La histerocopia puede ser útil en su diagnostico, aunque este puede ser confuso y difícil, en algunos casos (solo 4 encontrados en la revisón de la literatura) pueden acompañar a un adenocarcinoma de endometrio y se pueden observar como múltiples placas blancas calcáreas con forma de estrella o múltiples formaciones redondeadas, blancas y móviles con el flujo continuo, parecidos a grenos de sal. Es importante no confundirlos con la metaplasia ósea que se pueden hallar en algunas pacientes con antecedentes de aborto.
La malacoplaquia es una causa rara de metrorragia posmenopáusica y un hallazgo casual en la histeroscopía.

Miomectomia histeroscopica y tratamientos farmacológicos asociados.

El tratamiento médico previo a la cirugía influye decisiva y positivamente en ésta. Los análogos de la Gn-RH son los que mejor y más frecuentemente desempeñan esta misión. Dichos agentes terapéuticos derivan de la hormona hipotalámica LH-RH al cambiar los péptidos 6 y 10 de su estructura de aminoácidos y son 40-200 veces más potentes que la LH-RH nativa ya que los cambios mencionados confieren una mayor afinidad para los receptores LH-RH hipofisarios y una mayor resistencia a la degradación proteolítica

Al inicio de la administración de los análogos, suben los niveles de gonadotrofinas y la concentración de los esteroides sexuales, pero, si prosigue la administración, se suprime el eje hipofiso-ovárico induciéndose un estado pseudomenopáusico. Existen preparados de depósito que permiten una administración mensual. Los efectos secundarios de un tratamiento prolongado con estas drogas son debidos al estado hipoestrogénico que producen y son generalmente bien tolerados. La peor secuela es la osteoporosis, pero sólo se produce a partir de los seis meses de tratamiento. Filicori fue el primero en publicar la acción de los análogos reduciendo el volumen de los miomas. La regresión suele corresponder al 50% del volumen inicial y se alcanza antes de la decimosegunda semana de tratamiento dependiendo, al parecer, de la disminución del nivel estrogénico  si bien los miomas de un pequeño grupo de pacientes no responden al tratamiento probablemente porque no son estrógeno-dependientes. Una vez que el tratamiento con análogos se interrumpe, los fibromas vuelven a crecer invariablemente, alcanzando el tamaño original unos cuatro meses más tarde, de forma que este tratamiento no puede ser una alternativa al tratamiento quirúrgico en la paciente estéril pero sí una ayuda. Diferente es el caso de una paciente premenopáusica con contraindicación quirúrgica en la que es posible el tratamiento con análogos que se puede combinar con un tratamiento con estroprogestágenos para evitar la afectación ósea. Kessel, en 1988, publicó el tratamiento con análogos de 14 pacientes antes de efectuarles una miomectomía por vía laparotómica y postula que este proceder puede mejorar la fertilidad de las pacientes. El tratamiento con análogos es especialmente interesante como preparación de una miomectomía resectoscópica. La reducción del tamaño tumoral puede hacer posible la resección de los nódulos grandes, y facilitar y abreviar la de los otros, pero además se produce una atrofia endometrial, lo cual por un lado asegura una mejor visión y por otro produce una menor absorción del líquido de distensión, a lo cual también contribuye la reducción de la cavidad uterina y la reducción de la vascularización endometrial y arterial en el miometrio y en los miomas según ha podido comprobarse mediante observaciones ultrasónicas con Doppler pulsado, además los análogos, al evitar menometrorragias, permiten la recuperación de la hemoglobina, lo cual puede facilitar una donación sanguínea para una autotransfusión posterior si fuera necesario. Con todo, hay que decir que el uso de los análogos no es universal y autores con tanta experiencia como Hallez no los utilizan, la crítica que se les ha efectuado es que la reducción uterina que producen puede dificultar la introducción y la movilización del histeroscopio quirúrgico.

Los gestágenos también se han propuesto para involución de los fibromas, pero no se ha podido demostrar su eficacia y es posible que aumenten la vascularización pélvica. También se ha abogado por el uso del danazol, dado que reduce la vascularización de los endometriomas. Coutinho trató con gestrinona a 47 pacientes con fibromas y en el 73% obtuvo una disminución del tamaño uterino. Hay otras medicaciones que pueden complementar la cirugía. Los antibióticos previenen las infecciones. Dillon propuso en 1962, inyectar vasopresina en los tejidos a intervenir mediante cirugía ginecológica convencional para mitigar, mediante su efecto vasoconstrictor la hemorragia peroperatoria. Esta droga también se ha usado en los tratamientos histeroscópicos de los miomas y en estas circunstancias también podría dificultar la intravasación de medio de distensión. Corson y Brooks inyectan sistemáticamente a ambos lados del cérvix 5 ml de una solución de 20U de vasopresina diluidos en 40 ml de suero fisiológico. Los estrógenos pueden utilizarse para favorecer la proliferación del endometrio y evitar las sinequias después de la intervención, siendo los más empleados el etinilestradiol y los estrógenos conjugados equinos en tandas de dos a ocho semanas