ROL DE ULTRASONIDO 3D EN LA EVALUACION DE LAS ANOMALIAS UTERINAS

Introducción

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan una entidad clínica de relevancia, principalmente en pacientes en edad reproductiva. Múltiples avances tecnológicos han contribuido al diagnóstico de malformaciones desde simples hasta complejas, permitiendo la subsecuente implantación de un tratamiento más integral. Esta revisión tiene como objetivo comunicar información actualizada de los sistemas de clasificación de malformaciones müllerianas conocidos y analizar sus características, presentando los avances en estudios diagnósticos y el tratamiento que se recomienda actualmente.
Cualquier deficiencia en el proceso de la organogénesis que implique el seno urogenital o los conductos müllerianos o paramesonéfricos puede resultar en anormalidades del aparato genital que afectan la vagina, el cuello uterino y el útero. Algunas malformaciones congénitas son consecuencia de una falla en una etapa del desarrollo embriológico y otras lo son de fallas en más de una etapa de la formación normal. Esta última parece ser la razón por la que existe una amplia variedad de alteraciones anatómicas y gran número de combinaciones posibles observadas en las malformaciones congénitas del aparato genital femenino

En una revisión sistemática de estudios diagnósticos actualizados, se encontró que la prevalencia promedio en la población general fue de 6.7%, en la población infértil fue de 7.3% y en pacientes con pérdida gestacional recurrente de 16.7%.2 De manera específica, las malformaciones müllerianas más frecuentes son: útero septado, bicorne, arcuato, didelfo, unicorne e hipoplasia uterina.9,10 Otras menos comunes son las derivadas del seno urogenital, como el septo vaginal y la atresia/displasia cérvico-vaginal, con una frecuencia de 0.1 a 3.8%.6 Estas malformaciones pueden aparecer de manera independiente o en asociación con las anomalías de los conductos müllerianos.
Prevalencia

En una revisión sistemática de estudios diagnósticos actualizados, se encontró que la prevalencia promedio en la población general fue de 6.7%, en la población i

nfértil fue de 7.3% y en pacientes con pérdida gestacional recurrente de 16.7%.2 De manera específica, las malformaciones müllerianas más frecuentes son: útero septado, bicorne, arcuato, didelfo, unicorne e hipoplasia uterina.9,10 Otras menos comunes son las derivadas del seno urogenital, como el septo vaginal y la atresia/displasia cérvico-vaginal, con una frecuencia de 0.1 a 3.8%.6 Estas malformaciones pueden aparecer de manera independiente o en asociación con las anomalías de los conductos müllerianos.
Técnicas de Imagen para el diagnostico las anomlias congénitas
Existen una serie de técnicas para el diagnostico de las malformaciones mullerianas, como el Ultrasonido 2D ( USTV2D), la Sonohisterografia (SIS-2D), la Histerosalpingografia (HSG) incluso la Histeroscopia son útiles para el estudio de la cavidad uterina. La Laparoscopia nos provee una visión del contorno externo del útero, pero sin lugar a dudas es que la Resonancia Magnética Nuclear 
(RMN) y el Ultrasonido de 3 dimensiones (US3D) nos dan una fuerte ventaja sobre las técnicas mencionadas anteriormente ya que ellas no dan información muy precisa de dos elementos importantes para el diagnostico, el contorno externo del útero y la cavidad uterina, y quiero hacer notar que la novel técnica de la Sonohisterografia (SIS) en 3 dimensiones no da diferencia significativa dese el punto de vista estadístico con el US3D.

Clasificación de la Sociedad Americana de Infertilidad

                         Clasificación de anomalías uterinas de la ESHRE/ESGE

El ultrasonido tridimensional es una técnica no invasiva, reproducible y de bajo costo y hoy por hoy es la técnica de elección para el diagnostico de las malformaciones uterinas, ya que es capaz de realizar la reconstrucción espacial de los órganos pélvicos, es decir agrega la ventaja del US2D pero adicionando un tercer plano, también tiene la ventaja de proveer una excepcional visión clara de la proyección coronal del útero lo que permite hacer una reconstrucción volumétrica y por tanto sus detalles anatómicos son muy precisos

Por lo tanto con el US3D, a diferencia del US2D, el diagnostico diferencial de las malformaciones congénitas de la matriz y sus severidad puede ser hecha con precisión así como el pronostico y la estrategia terapéutica adecuada en cada caso puede ser determinada.

El  excelente nivel de certeza diagnostica de las malformaciones mullerianas con el US3D ha sido ya plenamente demostrado en diversos estudios científicos cuando se comparan con el US2D,SIS, HSG, incluso con la RMN, es mas , el US3D mostro una mejor aceptación entre interobservadores de algunos de los estudios en el diagnostico de esta patología.

Aquí observamos unos estudios de US3D donde claramente se observan úteros septados, donde existe un fondo único, características diferencial con los bicornes,.
En conclusión, ante la duda diagnostica para conocer que clase de malformaciones uterinas estamos sospechando, le realización de un US3D nos dará el diagnostico exacto y la mejor forma de abordarlo desde el punto de vista terapéutico.

Modificaciones endometriales  por histeroscopia en la hormonoterapia del Cáncer de Mama

El 80% de los tumores mamarios tienen receptores hormonales positivos y son tributarios de tratamiento hormonal adyuvante. El tamoxifeno, constituye hoy por hoy, el fármaco antihormonal de elección en ausencia de contraindicaciones. Éste, no está exento de efectos secundarios entre los que se incluye su capacidad para inducir modificaciones en la arquitectura glandular endometrial. Es característico, la presencia de un endometrio blanquecino, atrófico, con protuberancias que contienen líquido y cuya superficie transparente presenta una gruesa vascularización1.Debido a su acción endometrial, parece asociarse a la aparición de hiperplasia endometrial, fibromas, pólipos y tumores endometriales 2,3. Veamos a continuación, como son estas modificaciones desde el punto de vista histeroscópico. Atrofia quística (9-55%): A pesar de encontrarnos con un endometrio engrosado ecográficamente, en la histeroscopia observaremos un endometrio atrófico con acúmulos de líquido subendometrial. Podremos encontrar condensación del estroma alrededor de la glándula dilatada, estando atrófico el resto de tejido. Pólipo endometrial (29.4-50%): Los pólipos, son formaciones de crecimiento endometrial compuestos por una proliferación de glándulas endometriales en medio de un estroma, con vasos sanguíneos e hipertrofia de sus paredes. El aspecto, será esponjoso con ausencia de vascularización superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos. A diferencia de la población general, en pacientes en tratamiento con tamoxifeno se presentaran con mayor frecuencia como múltiples y de mayor tamaño, pudiendo existir pediculados o sesiles, localizándose además en cualquier zona del útero4. Tendrán mayor actividad proliferativa, frecuentemente metaplasia, diferenciación epitelial aberrante y mayor tendencia a la malignización

Hiperplasia Endometrial (8-36%):   Es el resultado de una estimulación estrogénica  elevada y mantenida sin ser contrarrestada por los gestágenos. Sugiere hiperplasia endometrial simple, el hallazgo de un engrosamiento focal o difuso (>10mm) con incremento de la vascularización  superficial,  aumento  de  densidad  de  orificios  glandulares  y dilatación de las glándulas endometriales de morfología redondeada. Característico del tamoxifeno es la hiperplasia granduloquística, con mayor proliferación del estroma respecto al componente glandular. Además, signos hiperplasia compleja será la presencia de glándulas apiñadas con salientes y repliegues invaginados, una vascularización anormal, zonas de necrosis, formaciones polipoideas irregulares y excrecencias friables y/o sangrantes al contacto. Si a estos tipos de hiperplasia, añadimos en su estudio anatomopatológico, la presencia de núcleos grandes de formas diversas, el aumento de la relación núcleo-citoplasma y los nucleolos prominentes con cromatina apiñada, estaremos hablando de hiperplasia con atipia.

Cáncer Endometrial (3-5%):  De los diferentes patrones histeroscópicos que se han descrito para evaluar el cáncer endometrial, nos parece de especial interés la clasificación desarrollada por el  Coloma y colaboradores 6.  En ella, se distinguen tres patrones histeroscópicos

   - Patrón pseudohiperplásico con múltiples papilas individualizadas con bordes bien definidos y vascularización atípica.     

       - Patrón nodular, donde se aprecia un nódulo de aspecto fijo y duro, de base ancha y vascularización atípica escasa.

      - Malignización de pólipo con signos de malignización (necrosis, vascularización atípica…) que afecta a todo o a parte de dicho pólipo.

  Un patrón avanzado de estos tres, se considera aquel en el que se aprecia desestructuración tisular con áreas necróticas y depósitos de fibrina. Cabe decir, que las pacientes en tratamiento con tamoxifeno, tienden a cursar con formas histológicas más agresivas, siendo frecuente encontrar los tipos seroso-papilar, müllerianos mixtos y/o de células claras.

BIBLIOGRAFÍA :
1. Neven P. , De Muylder X., Van Belle Y., Van Hooff Y., Vanderick G; Longitudinal histeroscopic follow up during tamoxifen treatment. Lancet 1998; 351-36

2. Chalas E, Costantino JP, Wickerham DL, Wolmark N, Lewis GC, Bergman C, Runowicz CD.Benign gynecologic conditions among participants in the Breast Cancer Prevention Trial.. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(4):1230.

3. Lahti E, Blanco G, Kauppila A, Apaja-Sarkkinen M, Taskinen PJ, Laatikainen T Endometrial changes in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen.. Obstet Gynecol. 1993;81(5 ( Pt 1)):660.

4. Ismail S. Pathology of endometrium treated with tamoxifen. J Clin Pathol 1994; 47: 827-33.

5. Van Asten K1,  Neven P,  Lintermans A,  Wildiers H,  Paridaens R. Aromatase inhibitors in the breast cancer clinic: focus on exemestane. Endocr Relat Cancer.  2014 Jan 16;21(1):R31-49.

6. Coloma F et al. Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial. Prog Obstet Ginecol. 2006;49(10):553-9

Transferencia Embrionaria Histeroscópica (HEED)

MM Kamrava 1 , L Tran 2 and JL Hall 3 1West Coast IVF Clinic,  2LA Center for Embryo Implantation,  3UCLA, the Geffen School of Medicine. USA      

Han pasado más de 30 años desde el nacimiento del primer bebé mediante fecundación in Vitro (FIV). Se han producido grandes avances en los distintos pasos de la FIV como en los protocolos de inducción de la ovulación, las técnicas de extracción de ovocitos y los medios de cultivo, todo diseñado para mejorar la calidad embrionaria (Gardner 1998). Sin embargo sigue existiendo una diferencia importante entre el número de mujeres que se someten a FIV con desarrollo embrionario normal y las tasas de embarazo. Se estima que hasta un 85% de los embriones no consiguen implantarse a pesar de la selección de embriones aparentemente normales (Sallam 2002). Esta tasa de fallos hace pensar que el paso de la transferencia embrionaria  es un paso importantísimo para tener unas tasas de embarazo clínico exitosas en las técnicas de reproducción asistida (TRA) (Meldrum 1987). La transferencia embrionaria se realiza tradicionalmente mediante una colocación “a ciegas” de los embriones en la cavidad uterina, utilizando un catéter transcervical entre los días 2-5 de desarrollo embrionario. Esta técnica depende de la habilidad y del sentido táctil del clínico. Muchos ginecólogos transfieren los embriones a una distancia fija (6 cm) del orificio cervical externo, sin embargo, debido a la diferencia entre distintas longitudes cervicales y a la diferente anatomía uterina, esta técnica no asegura una colocación correcta (Brown 2007). Recientemente, se han publicado múltiples estudios sobre factores potencialmente relacionados con bajas tasas de éxito como las contracciones uterinas, la expulsión de los embriones, la existencia de sangre o moco en la punta del catéter, la contaminación bacteriana del catéter y la retención de embriones (Schoolcraft 2001). La transferencia embrionaria guiada por ecografía se postula como la técnica estándar en la práctica clínica y parece mejorar las tasas de embarazo clínico comparado con las técnicas a ciegas (Brown 2007).

  De todas formas, aún existe controversia sobre los beneficios de la transferencia guiada por ecografía en las tasas de embarazo clínico (Kosmas 1999). La técnica de transferencia embrionaria subendometrial (SEED) ha demostrado un incremento en las tasas de embarazo y la eliminación de los embarazos ectópicos asociados a las TRA (Kamrava 2010). En este estudio presentamos el uso de una técnica similar que utilizó un minihisteroscopio con un catéter flexible para la transferencia directa de embriones en el endometrio en estadio de 4-12 células y bajo visión directa. La guía visual histeroscópica asegura una transferencia más precisa en el lugar deseado del endometrio.

  En este estudio se incluyeron 35 pacientes entre 22 y 46 años que se sometieron a una FIV. Se les entregó un consentimiento informado antes del inicio del ciclo. Se inició la estimulación ovárica con Folitropina   (Follistim ®, Organon Pharma INC). El aumento de gonadotropinas endógenas se controló con acetato de Ganirelix (Antagon ®, Organon Pharma, INC). La punción ovárica se realizó de manera ambulatoria bajo anestesia local y sedación. Los ovocitos fueron fertilizados y cultivados en un medio específicamente formulado a 37ºC y con un 5% de CO2 en el aire. Los embriones se transfirieron a las 4872 horas postfertilización. Todas las mujeres recibieron algún tipo de soporte de la fase lútea a base de progesterona o HCG (3000 UI de  HCG a los 3 y 6 días postpunción). Se cuantificó la -HCG a los 10 días tras la última administración de HCG utilizando una cifra de   HCG > de 5 UI/ml junto a la existencia de retraso menstrual como confirmación de embarazo.  La transferencia  embrionaria histeroscópica se inicia realizando una ecografía transvaginal pare determinar la dirección y grosor del endometrio. Con la paciente en posición de litotomía se coloca un espéculo en vagina y se expone el cérvix,  limpiando ambos con una solución HAM modificada. Posteriormente se inyectan 10 cc. de Xilocaina al 1% bilateralmente a nivel de los uterosacros.  Se fija el cérvix con unas pinzas de Allis. Se utiliza nitrógeno como medio de distensión  utilizando un insuflador histeroscópico. Entonces se introduce suavemente un histeroscopio flexible de 3 mm, cargado con un catéter que contiene los embriones, a través del orificio cervical, visualizando el canal cervical y alcanzando la cavidad uterina.  Una vez en cavidad se avanza hasta el fundus uterino. Los embriones cargados en el catéter de transferencia (Precision Reproduction, LA, CA. USA) se depositan en el lugar adecuado sacando la punta del catéter 1,5 cm. El lugar elegido se encuentra a mitad de camino entre el punto más bajo del fundus y la apertura tubárica. Los embriones son delicadamente depositados por el embriólogo.  Nuestros resultados muestran que la transferencia de embriones guiada por histeroscopia tiene una alta tasa de embarazo, entre 2-3 veces mayor que la transferencia a ciegas. Mediante la visualización directa, obtenemos una técnica de transferencia  objetiva, reproducible y con confirmación visual. El resultado final depende menos del operador comparado con otras técnicas de transferencia en la que la experiencia del profesional puede influir en las tasas globales de embarazo (Garcia 2002). La transferencia de embriones por histeroscopia puede evitar muchos de los factores conocidos y previamente publicados que se asocian a malos resultados. Muchas de nuestras pacientes no han tenido éxitos en FIV previas por diversos motivos.  Se utilizó un  minihisteroscopio flexible para la visualización de la cavidad endometrial (Storz ®, LA, CA. USA).  El endoscopio incorporaba una punta flexible de 3 mm de diámetro con un canal operatorio. Además la óptica estaba directamente conectada a la fuente de luz, disminuyendo el peso del endoscopio y dando así una mejor sensación táctil. El catéter de transferencia (Precision Reproduction, LLC, LA, CA USA) era de policarbonato con una punta cónica (500 m) biselada a 60º.

Resultados Se iniciaron 35 ciclos. En 22 de ellos se utilizó la inyección intracitoplasmática (ICSI) por factor masculino. El grosor endometrial varió entre 7 y 16 mm. 22 ciclos tuvieron la transferencia en día 2 y 13 ciclos en día 3. Hubo 16 HCG positivas (>5 UI/ml) a los 12 días tras la transferencia embrionaria. De esas, 2 tuvieron embarazo bioquímico y 12 embarazo clínico que se evidenció por la presencia de saco gestacional en el examen ultrasonográfico a las 5 semanas de gestación y por la presencia de embrión y latido embrionario a las 6 semanas. Hubo 5 abortos espontáneos del primer trimestre entre la semana 7-8 de gestación. 7 pacientes dieron a luz a niños sanos a término y hubo 2 embarazos ectópicos.  (Tabla 1).

Discusión  Como era de esperar, la media de edad de las pacientes con transferencia en día 3 era menor que la de las pacientes en día 2 (35 Vs 38 años) ya que tenían mejor calidad de embriones, lo que permitió continuar el cultivo embrionario un día más. Es interesante destacar que la tasa de embarazo clínico fue también mayor en las transferencias realizadas en día 3 (31% Vs 15%).  Las ventajas de la transferencia de embriones guiada por histeroscopia incluyen la objetividad y reproductibilidad del procedimiento. Este aspecto muy significativo del método incrementa la seguridad de una entrada correcta en la cavidad mediante una confirmación visual. Además, la transferencia y posterior implantación en un punto preciso, con un volumen mínimo de medio de transferencia, ofrece un beneficio obvio a las pacientes con cavidad uterina alterada, miomas, adenomiosis y adherencias uterinas. La visualización directa permite también maniobrar a lo largo del contorno uterino, disminuyendo el trauma que se produce sobre la línea endometrial.  Por otro lado, al realizar la distensión de la cavidad uterina con un gas inerte (N2) es menos probable que la punta del catéter entre en contacto con el fundus uterino, lo que se ha relacionado con la estimulación de contracciones uterinas, creando un ambiente desfavorable para la implantación (Kovacs 1999, Lesny 1998). Se ha demostrado que una alta frecuencia de contracciones uterinas se asocia a unas tasas de embarazo clínico más bajas y a la posibilidad de una expulsión completa del embrión (Fanchin 1998). También se ha postulado que el desplazamiento del embrión hacia el segmento uterino inferior da como resultado cifras más altas de embarazo ectópico cervical y placenta previa  (Romundstad 2006; Schoolcraft 2001).

  La observación de las contracciones uterinas mediante histeroscopia puede llevar al clínico a abortar o diferir el procedimiento, disminuyendo así los costes, los fallos repetidos de TE, la pérdida de embriones y el riesgo de ectópicos cervicales y placenta previa. La visualización directa de la punta del catéter asegura que los embriones no quedan retenidos en su interior o se pierden. Viser et al. hallaron tasas de embarazo menores cuando existe retención de embriones en el catéter (3% Vs 20,3%). Además, la visualización de la punta del catéter permite utilizar volúmenes menores para la TE (5 μl) en contraposición a los volúmenes utilizados de rutina (30 μl). Volúmenes menores permiten un mejor manejo del embrión para una colocación adecuada dentro del útero, lo que ha demostrado un incremento en las tasas de implantación y embarazo (Meldrum 1987) permitiendo también disminuir las tasas de embarazo ectópico ya que la utilización de volúmenes altos se ha asociado a un mayor riesgo de embarazo ectópico (Marcus 1995). La expulsión de este pequeño volumen de medio de transferencia que porta los embriones desde la punta del catéter puede verificarse por visualización directa. En el procedimiento a ciegas existe la preocupación de que esta pequeña cantidad de líquido pueda depositarse en el segmento uterino inferior, en el canal cervical o incluso fuera del útero, al realizar la extracción del catéter tras la transferencia embrionaria.     La desventaja potencial y el riesgo principal de esta técnica reside en la disrupción del revestimiento uterino, aun así este riesgo es menor que en los casos de transferencia a ciegas y ecoguiados debido a la ventaja que supone la visualización directa del revestimiento uterino y a que no es necesario movilizar el catéter para facilitar su visualización durante la realización de la ecografía (García Velasco 2002). Además, la visualización directa permite colocar a los embriones en un lugar diferente si se produce algún trauma endometrial. El mayor problema para su aceptación radica en que la histeroscopia es un procedimiento invasivo. De todas formas, a diferencia de los histeroscopios rígidos que pueden causar un trauma al endometrio, el histeroscopio que se utilizó en este estudio es un minihisteroscopio con un diámetro de 3 mm y una punta flexible que permite seguir fácilmente la curvatura del útero.   El catéter utilizado es semirígido pare prevenir que se deforme al pasar por el endoscopio y con cierta flexibilidad, para poder angulares. En nuestro estudio no existió disrupción del revestimiento uterino ni sangrado a dicho nivel. El incremento de costes es otro problema asociado, de todas formas la utilización del histeroscopio disminuirá los costes de los intentos fallidos de FIV-TE y aumentará la satisfacción de las pacientes. Conclusión La transferencia embrionaria histeroscópica (HEED) es una técnica beneficiosa ya que aumenta las tasas de embarazo clínico, especialmente en pacientes con fallos repetidos de FIV-TE. Debido tanto al objetivo como a la naturaleza del procedimiento histeroscópico, junto al aumento en la precisión de la transferencia de embriones, los esfuerzos por reducir los embarazos múltiples deberían ahora centrarse en incrementar nuestro conocimiento en la selección de embriones con un alto potencial de supervivencia para la transferencia. Los embarazos ectópicos de la IVF se disminuirán al utilizar menores volúmenes de transferencia (5 μl) y al confirmar visualmente la localización de los embriones lejos de los cuernos uterinos. Los ectópicos prácticamente se eliminan cuando se utiliza la técnica SEED para la transferencia de blastocistos. Esta Técnica vendría a dar una novedosa utilidad a la histeroscopia, que día a día va añadiendo nuevos usos. 

 TECNICA DE ENUCLEACION INTRACAVITARIA DE LOS MIOMAS. NUEVA FORMA TERAPEUTICA:
 Los miomas uterinos representan el tumor uterino benigno más frecuente del tracto genital femenino y se estima que aparece en un 30% de las mujeres de 35 años y hasta en un 70% de las mujeres de más de 50 años. Desde un punto de vista histeroscópico, los miomas importantes son los submucosos, que suponen entre el 5,5 % y el 16,6% de todos los miomas. Los síntomas que aparecen más frecuentemente relacionados con los miomas submucosos son sangrado menstrual anormal, infertilidad y dolor pélvico. El tratamiento más efectivo de estos miomas consiste en la resección quirúrgica histeroscópica. La técnica de resección con el uso del resectoscopio de asa, continúa representando el gold standard para el tratamiento de los miomas submucosos.  En los últimos años se han desarrollado diferentes alternativas a la resección resectoscópica del mioma. Estas técnicas se basan o bien en extraer el mioma en pequeños fragmentos (miniresector, morceladores y shaver) o en destruir el tejido a nivel intracavitario (vaporización láser).  Recientemente un grupo de investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona encabezados por el Dr. Haimovich han presentado un estudio prospectivo, que puede cambiar en los próximos años la forma de tratar esta patología.

Entre junio del 2009 y abril del 2013, 61 pacientes con miomas submucosos sintomáticos fueron sometidas a enucleación histeroscópicas de dichos miomas en consulta. No se utilizo ni anestesia ni profilaxis antibiótica. Todos los miomas enucleados fueron dejados libres en cavidad tras tomar una muestra para estudio histológico. Se les realizo a todas las pacientes una ecografía transvaginal entre 60 y 90 días tras el procedimiento histeroscópico, demostrando la ausencia de mioma intracavitario en el 100% de los casos. El diámetro medio de los miomas medido por ecografía fue de 22,6mm. En 29 casos (47,5%) el diámetro del mioma era mayor de 20mm y en 10 casos (16,4%) mayor de 30mm. Tras un periodo medio de seguimiento de 68,2 días, ninguna de las pacientes mostraba mioma residual. No se reportaron casos de expulsión dolorosa del mioma. El grado de satisfacción de las pacientes fue muy alto
Conclusión:
El presente trabajo indica que dejar el mioma submucoso enucleado en la cavidad, sin necesidad de extraerlo, es una opción terapéutica segura y factible.

ARTICULOS CIENTIFICOS DESTACADOS

Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy.
Al-Fozan H1, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 23;4
CD005998. doi: 10.1002/14651858.CD005998.pub2.
Jul-Aug 2015 | vol. 1 | issue 4
OBJETIVO: Determinar si la preparación cervical prequirúrgica favorece la dilatación cervical y reduce las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica en mujeres sometidas a dicho procedimiento.
MÉTODOS DE BUSQUEDA:  En agosto del 2014 realizamos una búsqueda en distintas bases entre las que se incluían los de la Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov así como una lista de referencia de diversos artículos relevantes. Buscamos artículos publicados y aún por publicar en cualquier idioma.
CONCLUSIONES: Existe evidencia moderada en que el uso de misoprostol para la preparación cervical previa a la histeroscopia quirúrgica es más efectiva que el placebo o que la ausencia de tratamiento y que se asocia a menores complicaciones intraoperatorias como laceraciones cervicales y falsas vías. De todas formas, el misoprostol se asocia a mayores efectos secundarios, como dolor preoperatorio y sangrado vaginal. Existe un bajo nivel de evidencia para sugerir que el misoprostol tiene menos complicaciones intraoperatorias que la dinoprostona. También hay bajo nivel de evidencia que sugiera que los tallos de laminaria puedan ser más efectivos que el misoprostol, con efectos inciertos sobre las tasas de complicaciones. Sin embargo, los posibles beneficios de los tallos de laminaria deben sopesarse frente a la inconveniencia de su inserción y retención durante uno o dos días.
OPINION: Creo que ante las dificultades de conseguir en nuestro pais, bien sea, Misoprostol, Dinoprostona (ya fue retirado del mercado venezolano, tenia como nombre comercial Prepidil) y hasta un simple tallo de laminaria, debemos seguir utilizando los dilatadores, bien sea de plástico, llamados de Deniston (lo que yo uso y recomiendo) o las bujías metálicas de Hegar, teniendo mucho cuidado en producir laceraciones cervicales por traccionar el cuello con la pinza de pozzi de manera muy fuerte y brusca. Durante una histeroscopia quirúrgica, para una miomectomia o pólipo muy grande, donde se vaya a utilizar un resectoscopio de 27 french, la dilatación es uno de los pasos mas complejos y dificultosos que se realiza por las frecuentes complicaciones, una vez logrado dilatar el cuello uterino, se tiene un porcentaje importante de la cirugía histeroscopica hecha.

CICATRIZ HIPERTROFICA DE CESAREA ANTERIOR

Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Cuál seria el manejo apropiado de estas pacientes sabiendo que hay posibilidad de que exista una Cicatriz Hipertrófica de de Cesárea Anterior?
  Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al Cicatriz hipertrófica de cesárea anterior de cicatrización  (CHICA). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales. Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.  Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CHICA) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.
¿Cómo manejar a las pacientes con CHICA?
En primer lugar, no hay que hacer nada en las pacientes asintomáticas en las que se ha identificado un defecto de la cicatriz. En segundo lugar, con mucha frecuencia no se realiza ninguna intervención entre las mujeres sintomáticas con sangrado uterino anormal. Esto es debido a que la mayoría de las mujeres, cuando son conocedoras de la causa de su sangrado y que este es de naturaleza benigna, prefieren no modificar su situación clínica con una intervención médica o quirúrgica. En tercer lugar, si no hay deseo de fertilidad, y el patrón de sangrado que la mujer experimenta afecta a su calidad de vida, entonces generalmente le recomiendo el uso de una píldora anticonceptiva de manera contínua o el uso del DIU de levonorgestrel debido a que ambas opciones, generalmente producen amenorrea. Cuarto, para pacientes que no desean fertilidad, pero que rechazan el tratamiento médico, recomiendo un manejo histeroscópico para abordar la cicatriz de la cesárea (CSD) mediante una resección resectoscópica de la porción proximal del defecto. De esta manera, eliminamos el hueco en el que se acumula la sangre menstrual. A todas las pacientes que se someterán a un manejo quirúrgico, les realizo antes de la cirugía una ETV con infusión salina para medir la anchura, longitud y profundidad del defecto y la anchura del miometrio o tejido remanente sobre la que se ubica el defecto de cicatrización (CHICA).  Cuando la paciente desea fertilidad, el manejo está algo menos claro. Hay pocos estudios con datos de resultados adecuados como para recomendar la vía vaginal, laparoscópica o histeroscópica para una corrección quirúrgica del defecto de cicatriz de la cesárea. Se han descrito reparaciones exitosas por las tres vías de abordaje. Un estudio existente sobre la reparación laparoscópica comparó el grosor de la capa miometrial residual sobre la cicatriz antes y después de la intervención, mostrando un cambio significativo en el grosor del mismo. Debido a este resultado, parece más razonable reconstruir quirúrgicamente el segmento uterino inferior por vía laparoscópica en vez de abordar el defecto de cicatriz de la cesárea por vía histeroscópica. Desde luego no tenemos información comparativa prospectiva para evaluar los resultados de embarazo tras reparación histeroscópica o laparoscópica.

¿Cuando realizamos el procedimiento en consulta y cuando en pabellón en una histeroscopia?
Esta es una pregunta que nos realizan con  frecuencia. La histeroscopia es una palabra que tiene muchos significados diferentes. De hecho, buscando la palabra "histeroscopia" en PubMed, se encuentran una gran cantidad de diferentes instrumentos que tienen unas características completamente diferentes, como los  mini-histeroscopios diagnósticos, los mini-histeroscopios con canal quirúrgico, el resectoscopio, el morcelador histeroscópico y así sucesivamente. En las últimas dos décadas, las nuevas tecnologías y la miniaturización han permitido a los fabricantes producir nuevos instrumentos que tienen diámetros muy pequeños. Hoy en día, el desarrollo técnico permite a los ginecólogos realizar muchos procedimientos histeroscópicos operatorios en consulta. Es posible llevar a cabo no sólo biopsias, sino incluso la mayoría de las polipectomías y algunas miomectomías. Durante el procedimiento, el principal problema surge cuando se necesita extraer los fragmentos de la cavidad uterina a través de un canal cervical no dilatado.
  Por lo tanto, si tenemos en cuenta la polipectomía, uno de los procedimientos quirúrgicos histeroscópicos más comunes, la pregunta clásica es: ¿Cuál es el tamaño máximo del pólipo que se puede abordar en consulta? Probablemente, no hay una respuesta única a esta pregunta y hay dos aspectos principales  a considerar. El primero esta relacionado con los pacientes y sus diferencias clínicas tales como la paridad (diámetro de OCE, CC y OCI), situación de fertilidad (las mujeres menopáusicas tienen sin duda un mejor cumplimiento en comparación con las mujeres fértiles), momento del ciclo menstrual, la localización de la patología en el interior de la cavidad uterina y la situación psicológica de la señora. El segundo es la experiencia del cirujano. La curva de aprendizaje para la histeroscopia en consulta no es fácil, ya que requiere de seis a ocho meses, dependiendo tanto de la actitud ginecológica como de la sensibilidad / paciencia del cirujano.     En mi opinión, la pregunta sobre el tamaño de la patología que se puede eliminar de la cavidad uterina en consulta debe ser transformado en una declaración: no es correcto utilizar el resector, recurrir a la anestesia y dilatar el canal cervical en aquella patología que tiene un diámetro igual o menor de dos centímetros. Posteriormente, ganando experiencia y solucionando diferentes situaciones, puedes enfrentarte a patología de mayor tamaño. Durante este "período de formación" no hay ningún problema en iniciar el procedimiento histeroscópico en consulta y, cuando sea necesario, completar el procedimiento en el quirófano con el resectoscopio.  Probablemente, en la evaluación de todos los nuevos instrumentos histeroscópicos disponibles en el mercado, sería más adecuado si nos preguntamos con cuales técnicas / instrumentos necesitamos dilatar el canal cervical o no. Sin embargo, si tenemos en cuenta el extraordinario desarrollo que la histeroscopia ha tenido en las últimas décadas, el futuro sin duda nos mostrará sorprendentes innovaciones con el fin de adquirir el mejor abordaje mínimamente invasivo.