NUEVOS DESARROLLOS EN HISTEROSCOPIA
La histeroscopia se ha
convertido en una herramienta de uso corriente en la consulta ginecológica, gracias
a los avances actualmente se pueden realizar el diagnóstico y el tratamiento de
algunas de las patologías endocervicales e intracavitarias como pequeños pólipos, miomas o
la realización de esterilizaciones tubaricas, en una sola visita al consultorio
(ver y tratar) evitando el ingreso a un quirófano.
Los
nuevos desarrollos también han impactado en la instrumentación y la tecnología de los equipos utilizados para
realizar una histeroscopia, las ópticas son ahora mucho más delgada, estas varían
generalmente entre un diámetro externo de 3 a 4 mm, pero actualmente han
diseñado endoscopios rígidos más delgados con diámetros de 1,9 mm aunque en su
interior no hay un sistema de lentes separados sino que poseen un sistema de
fibras ópticas que dan una visión de menor calidad de la cavidad, con bajo
contraste y resolución ya que la imagen es resultado que da cada fibra por
separado. En ambos tipos de sistema de óptica, fibras o lentes, la visión es
monocular originando una pequeña percepción de la profundidad.
En el 2013 se desarrollaron histeroscopios con
todo integrado, óptica, iluminación a través de LED y cámara con sensores
digitales, haciendo que estos equipos sean mucho más versátiles, como lo son el
Invisio® (Gyrus
/Acmi/Olympus/Tokyo, Japan) y el EndoSee®1 (EndoSee Corporation) que
serán de muy buena aceptación por parte de los ginecólogos
Por
décadas se intentaron producir equipos para ser usados en la esterilización histeroscopica
sin mucho éxito, hasta la llegada del ESSURE® (Conceptus, Mountain Wiew CA, USA) que se encuentra
en el mercado desde hace 10 anos. El sistema comprende dos microinsertos para
la oclusión tubarica bilateral y que son colocados usando un sistema de
liberación descartable, posterior a la visualización de los ostium tubaricos .
A pesar de tener una efectividad del 99,7% a los cinco años de uso, en la
mayoría de los estudios realizados, posee una desventaja si lo comparamos con
la técnica laparoscópica, es que la paciente debe realizarse una evaluación
radiológica (histerosalpingografia, Rx de Abdomen o USTV) a los 3 meses que
confirmen la obstrucción de la luz de la trompa. Recientemente se ha avalado su
uso en paciente con infertilidad por presencia de hidrosalpinx que ameriten
procedimientos de fertilización asistida (IVF,ICSI).
Otro
método desarrollado para la esterilización tubarica fue el Adiana®
(Hologic,Berford MA,USA) basado en el crecimiento intratubarico de una matrix
de silicón posterior a electro cauterización intraluminal, pero fue retirado
del mercado porque infringía normas de patente además de bajas ventas. El
futuro nos traerá con seguridad, técnicas de esterilización que obstruyan la
trompa de manera inmediata sin necesidad de estudios radiológicos
confirmatorios.
El
resectoscopio histeroscopico en un instrumento usado en los procedimientos
quirúrgicos de mayor complejidad y en el que se debe tener un mayor grado de
entrenamiento, se usa la energía, bien sea monopolar o bipolar, para realizar
los cortes en largas tiras del tejido a
resecar, que deben ser retirados, cuando comienzan a dificultar la
visión del campo operatorio, siendo necesario retirar todo el equipo y vuelto a
reintroducir en la cavidad en varias
oportunidades, aumentando la posibilidad de complicaciones.
Los
avances recientes en resectoscopia son basados en la disminución del calibre
del equipo, que normalmente es de 7 a 9
mm, lo que hace la imperiosa necesidad de realizar dilatación del cérvix para
su introducción, otro de los adelantos ha sido en el empleo cada vez más
frecuente del uso de la energía bipolar y electrodos adaptados para esto, que
ofrecen una mayor seguridad, ya que para su uso, se requiere de solución
fisiológica, es menos riesgosa que la no electrolítica, que debe ser usada con
la energía monopolar. Una de las desventajas que se le asignan a la energía
bipolar en la producción de burbujas de gas que produce que obstruye el campo
visual y podría producir émbolos gaseosos aunque en un % muy bajo. No hay avances importantes
en el uso de energía laser, ya que no hay ventajas sobre la electrocirugía y
son más caros y peligrosos, así que su uso está casi desapareciendo
Moceladores:
El
tejido que ha sido removido de la cavidad uterina debe ser extraído, con el uso
de grassper o con el asa de electrodo en el caso de resectoscopio, ya que
dificultan la visión del campo operatorio y hace necesario en algunos casos la introducción y extracción repetida
del histeroscopio o resectoscopio, aumentando la posibilidad de complicaciones.
El morcelador histeroscopico, es un nuevo avance en histeroscopia
operatoria, el denominado TRUCLEAR™
(Smith and Nephew, Andover MA, USA) puede resolver estas dificultades antes
mencionadas, esta técnica está basada en un instrumento que consiste en un set
de 2 tubos cilíndricos rígidos, uno ajustado dentro del otro, el interno rota dentro
del externo, a cierta velocidad, este movimiento es dado por una unidad de
control eléctrico, accionado por un pedal, que activa y regula la dirección
de rotación. Ambos tubos tienen unos
orificios con filos cortantes en la parte distal que cortan o “afeitan” el
tejido cuando va rotando, el tejido es aspirado hacia el exterior de la cavidad
hacia un recipiente recolector que es enviado para su estudio
anatomopatologico. Este sistema no usa electrocoagulación por lo que no provoca
quemaduras en la paciente por dispersión de energía. Este morcelador de 4 mm es
introducido en un histeroscopio especial de la misma casa comercial, que mide
entre 8-9 mm de diámetro, por lo que amerita en casi todos los casos dilatación
del cérvix. Recientemente está
disponible el sistema TRUCLEAR™ más delgado de 2,5 mm para procedimientos de
consultorio para la resección de pequeños pólipos o miomas. Este dispositivo
presenta algunos beneficios uno de ellos es que no necesita una curva de
aprendizaje muy larga, como con el resectoscopio, y como desventaja es que se
necesita un histeroscopio especial para su uso.
Nuevos
sistemas de morceladores se están comercializando (MyoSure®)por distintas casas
comerciales, aunque existe en curso demandas por infringir patentes que pudieran
en un futuro, eliminar la disponibilidad de estos nuevos morceladores.
Histeroscopia Virtual:
Esta
nueva técnica se basa en la realización de una sonohisterografia modificada con
instilación de gel especial dentro de la cavidad, que con la adecuada distensión
de esta, se realizan ecografías en dos o tres dimensiones en tiempo real,
creando imágenes casi iguales a la histeroscopia diagnostica, con menos dolor y
disconfort para la paciente. Lo más reciente en este campo es en el cambio del
gel durante su dilución en una espuma (HyFoSy)2
que sea lo suficientemente fluida para pasar por las trompas uterinas y poder
ser observadas en casos de pacientes con infertilidad.
En
resumen, los nuevos avances generalmente estarán enfocados en el desarrollo de instrumentos
que faciliten las técnicas quirúrgicas y la esterilización histeroscopica, no
hay duda que el advenimiento de los morceladores, hará que muchos ginecólogos
usen esta herramienta en el tratamiento de sus pacientes, por lo fácil de su
uso.
Bibliografia:
1 Munro MG. Pilot evaluation of the Endosee Hand-Held
Hysteroscopic System for Diagnostic Hysteroscopy. The Journal of Minimally
Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number 6, Supplment (Abstracts of the
42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive Gynecology. Gaylord
National Convetion Center. National Harbor, Maryland. November 10-14, 2013, S68
2 Exacoustus C, et al.
Three Dimensional Sonographic Assement of Tubal Patency with Gel Foam:
Hysterosalpingo-Foam Sonography. The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Nov/Dec 2013.Vol 20 Number
6, Supplment (Abstracts of the 42nd AAGL Global Congress of Minimally Invasive
Gynecology. Gaylord National Convetion Center. National Harbor, Maryland.
November 10-14, 2013, S66
