PREMIO A LA EXCELENCIA DE LOS TEG (TRABAJO ESPECIAL DE GRADO)
El día 28-09-12 durante la Ceremonia de Clausura de las Jornadas Nacionales de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecologia en Punto Fijo Estado Falcón  les fue concedido por la FUNDASOG a las Dras Jeismar Bello y Ana K Maldonado el reconocimiento como MEJOR TRABAJO en el concurso PREMIO A LA EXCELENCIA DE LOS TEG por su trabajo titulado INFERTILIDAD: HISTEROSCOPIA VERSUS ULTRASONOGRAFIA TRANSVAGINAL E HISTEROSALPINGOGRAFIA de su autoria y bajo mi tutoria. Probablemente para aquellos que quiera conocer los resultados de esta trabajo, sera publicado en fecha muy proxima en la Revista de la Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecologia, que edita acertadamente la Dra Ofelia Uzcategui quien ademas es Miembro de la Academia Nacional de Medicina siendo la primera Ginecobstetra en ingresar este selecto grupo de médicos y la novena de mujer en hacerlo. Vayan entonces mis felicitaciones a mis ex residentes y hoy en día excelentes profesionales.

EFICIENCIA DE LOS METODOS DIAGNÓSTICOS EN EL ESTUDIO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LA PERI Y POSTMENOPAUSIA

Un valido trabajo publicado en la revista de la sociedad Chilena de Obstericia y Ginecologia, con la cual no estoy completamente de acuerdo, ya que analizando el trabajo, los colegas chilenos, no explican en su papel si los que realizaron la Histeroscopia era un solo observador o eran varios, ya que esto cambian susceptiblemente la eficacia diagnostica,tampoco habla de la experiencia de los mismo y su entrenamiento visual histeroscopico y no estoy de acuerdo cuando se refieren a la biopsia con cánula de pipelle que garantizan mas acertividad en las patologías difusas del Endometrio,que con las histeroscopias, existen una gran cantidad de trabajos que contradicen este hecho. Me gustaría saber como explican el diagnostico de las pacientes con multifocalidad de lesiones premalignas en la cavidad uterina( es decir que exista una HSSA en un cuerno y en el otro una HCCA)sin el uso de una Histeroscopia. Bueno blogueros espero sus comentarios, aquí les dejo la referencia y el sumario. REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(1): 58-63 EFICIENCIA DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN EL ESTUDIO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL EN LA PERI Y POSTMENOPAUSIA Pablo Sanhueza R., Luis Oliva P. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Andrés Bello. RESUMEN El sangrado uterino anormal es un importante síntoma que puede indicar la presencia de cáncer o hiperpla- sia endometrial. El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia de los diversos métodos diagnósticos en pacientes peri y postmenopáusicas con sangrado uterino anormal y proponer una vía de manejo en estas pacientes. Diferentes métodos diagnósticos serán evaluados, incluyendo ecografía transvaginal, sonohiste- rografía, Doppler, resonancia magnética nuclear, biopsia por Pipelle, dilatación y curetage e histeroscopia. Está demostrado que la ecografía transvaginal tiene una alta eficiencia para el reconocimiento de lesiones difusas, mientras que sonohisterografía tiene una alta eficiencia para identificar lesiones focales. Por otro lado, la biopsia por Pipelle ha demostrado descartar patología difusa con una alta eficiencia. Se concluye que la mejor vía para el estudio de pacientes con sangrado uterino anormal es realizar una ecografía trans- vaginal y una histerosonografía en el mismo momento, seguido por una biopsia mediante Pipelle. Finalmente, puede ser sugerido que por esta vía es altamente probable que todos los casos de cáncer e hiperplasia endometrial puedan ser identificados.

CURSO DE LAPAROSCOPIA EN PERU

Asunto: CURSO DE VIDEO CIRUGIA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA "HANDS ON"          19 al 23 de Mayo del 2012.         CENCIMI-PERU trae a nuestro país la posibilidad de que médicos peruanos y de países de la región al fin puedan acceder a la posibilidad de capacitarse y entrenarse en procedimientos de VIDEO CIRUGIA sin la necesidad de viajar a otros países, haciendo grandes inversiones,  ya que nuestro centro cuenta con modernos equipos de última generación y tecnología de punta equiparable con los que se encuentran en Estados Unidos y Europa. Nuestro curso a diferencia de cualquier otro es eminentemente práctico con un complemento teórico abarcando en total 45 horas académicas con el auspicio de la Universidad San Martin de Porres en un total de 5 días  realizándose las prácticas fundamentalmente en modelos animales  (cerdos). CENCIMI PERU  cuenta con 6 módulos de laparoscopia totalmente equipados con tecnología de punta en donde se incluye en cada uno de ellos cámaras de video de 3 chips , insufladores de  40 litros , fuentes de luz de xenón , monitores LCD , Electrobisturi , etc Además contamos con Bisturí Armónico y Morceladores Electromecánicos de alta velocidad. También dentro de la infraestructura CENCIMI PERU cuenta con simuladores o Endotrainers de diferentes grados de complejidad para cada uno de nuestros alumnos. Contamos con un auditorio especialmente acondicionado para la comodidad de nuestros alumnos. Es pues actualmente el centro de entrenamiento más moderno y grande del país y contamos con el respaldo de profesores nacionales y extranjeros de gran experiencia lo cual nos hace un referente a nivel de la región sudamericana INFORMES    E    INSCRIPCIONES: AV. JAVIER PRADO ESTE 499 SAN ISIDRO, SÉPTIMO PISO TELÉFONO: 4402000 ANEXO 408 Ó AL 992491074 SRA. ANA LARREA. También puedes comunicarte    al 998324948 Deposito en cuenta del Banco de Credito del Peru Numero : 193-1958635090 a nombre de CENCIMI PERU SAC WEB SITE: cencimiperu.com Mail:informes@cencimiperu.com DIRECCIÓN DE CENCIMI PERÚ: JR. MANUEL DEL PINO 866-864  SANTA BEATRIZ-LIMA INVERSIÓN: Nacionales S/ 2500.00+ IGV           Extranjeros: $1200.00(dólares americanos) Dr. Alejandro  Meiggs Orezzoli Presidente Fundador de CENCIMI PERU

EL DAÑO ENDOMETRIAL MEJORA LAS TASAS DE IMPLATACION

Mejoras en las tasas de implantacion produciendo un daño local en el endometrio del articulo Promoting implantation by local injury to the endometrium Fertility and Sterility_ Vol. -, No. -, - 2010 IN PRESS La implantacion es el proceso por el que el embrion se adhiere al endometrio y la posterior invasion del estroma de la pared abdominal. Es un proceso complejo y con multiples etapas en el que se ven implicadas varias citoquinas y factores de crecimiento asi como una relacion estrecha entre el embrión y el tejido endometrial. Debido a que el fallo de implantación es frecuente, se han sugerido diversos metodos para mejorar las tasas de implantación, los resultdos son aun inconsistentes. Uno de los metodos mas promtedores es el daño local del endometrio. En 2003, Barash publico que el trauma local del endometrio previo a FIV en mujeres con fallos repetidos de implantación, se asociaba a incremento en las tasas de implantación , embarazo clinico y nacido vivo. Estos hallazgos se repitieron en otros dos estudios. El proposito de nuestra revision es examinar la asociación entre lesion endometrial e implantación y discutir su posible mecanismo. EVIDENCIA INICIAL La relacion existente entre lesion endometrial y mejora en las tasas de eimplanrtacion se basa en modelos animales. Los estudios iniciales en cerdos de Guinea demuestran que la lesion endometrial da como resultado una decidualizacion y mejora la receptividad del utero a la imlantación. El mismo efecto se observo al inyectar aceite en el utero del raton. La decidualizacion inducida por la lesionpuede prevenirse administrando antihistaminicos en el cuerno uterino o mediante tratamiento cronico con quelantes de la histamina que producen una repleccion de los depositos endomgenos de la histamina. Pocas teorias explican la mejora en las tasas de embarazo tras la lesion local. Durante la curacion de la lesion endometrial s secretan multiples sustancias incluidas citoquinas y factores de crecimiento como el factor inhibidor de leucemia, interleucina 11 y el factor de crecimiento EGF Like. Esas sustncias pueden mejorar la impolantacion. De una manera similar, en respuesta a la inflamación local por el aceite, el endometrio libera histamina. ESTUDIOS CLINICOS En 1971, Karow observo que solo 2 de las 28 mujeres que se sometieron a biopsia endometrial en la fase lutea y que concibieron en ese mismo ciclo, sufrieron un aborto. Esta comparación fue favorable a este grupo con respecto a la tasa general en el grupo con problemas de fertilidad. Propugnaron que la lesion endometrial estimulaba una mejor reaccion decidual.De todas formas la biopsia endometrial en fase lutea puee asociarse a aborto iatrogénico. Dos decadas después Friedler publico una serie de 14 pacientes con fallos de implantación repetidos (mas de 6) que fueron tratadas con un protocolo especial que incluia histeroscopia, legrado uterino, triple terapia antibiotica y estrógenos. 6 de las 14 pacientes se embarazaron (tasa de embarazo del 43%) en el siguiente ciclo de FIV con una tasa de implantación del 24%. Los autores sugirieron que el fallo de implantación pudo deberse a una endometritis que habia sido tratada con antibioticos. . Ademas el flujo endometial fue mejorado por la administración de estrógenos. Como el legrado uterino formaba parte de este protocolo, tambien es posible que la lesion endometrial por el legrado jugase un papel importante en la mejoria de los resultados. El posible papel de la lesion endometrial en la mejoria de la implantación fue descrito por primera vez por Barash, este estudio a 45 mujeres que no se quedaron embarazadas tras uno o más ciclos de FIV. Ellos observaron que la lesion endometrial en el ciclo previo a la FIV mejoraba significativamente los resultados. Tambien observaron que la lesion inducia una decidualizacion del endometrio haciendolo más receptivo a la implantación. En su estudio, el daño endometrial se realizó utilizando instrumentos de biopsia endometrial (Pipelle ) en los dias 8,12,21 y 26 del ciclo previo a la FIV. Las tasas de implantación, embarazo clinico y RN vivo en el grupo de lesion endometrial fueron 28%, 67% y 49% y en el grupo de control fueron 14%, 30% y 23% respectivamente. Esn un estudios en ratas, la decidualizacion inducida por la lesion endometrial era mas efeciva bajo la influencia de progesterona. Basandose en esta teoria, Raziel indujo lesion endometrial en la fase lutea en los dias 21 y 26 en un grupo de 60 mujeres coon fallo de implantación. El numero medio de FIV previas fallidas era 7. Se compararon los resultados con otras 57 en las que no se realizo el daño endometrial. Las tasas de implantación y embarzo en el grupo de daño endometrial fue de 11% y 30% y en el grupo de control de 4% y 8% respectivamente. Zhou realizo la lesion endometrial en mujeres con ecos irregulars en la ecografia hasta que los ecos homogeneos desaparecian tras “rascar” el endometrio una o dos veces. Esto se realizaba en los dias 5-22 de un ciclo controlado de estimulacion ovárica. Ellos tambien observaron que la lesion endometrial se asociaba con incremento en las tasas de embarazo. La conclusión fue que la lesion local sobre el endometrio proliferativo en los ciclos estimulados induce una sincronicidad entre el endometrio y el estadio embrionario. Es probable que las pacientes en ciclos de FIv que no consiguen embarazo con embriones de alta calidad, sea porque no consiguen incrementar de una manera espontanea la expresión de genes relacionados con la receptividad endometrial . La lesion endometrial optimiza el desarrollo endometrial El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión. Evidencia clinica indirecta Ademas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño. Evidencia de ciencias basicas Los estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación. La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión. Conclusiones Las evidencias hasta la fecha sugieren que la lesion focal endometrial puede mejorar las tasas de embarazo. De todas formas, aun hay muchas preguntas sin respuesta sobre la selección de las pacientes, tiempo, tecnica y biopsias necesarias

REINICIO DE ACTIVIDAD DE SOLOHISTEROSCOPIA.COM

Con beneplácito anuncio la reactivación del blog solohisteroscopia, el cual estuvo un tiempo (demasiado largo para Mi) inactivo por diversos factores,, por tanto quiero prometer a esa gran cantidad de lectores del blog, entre los cuales se encuentran mis residentes del Hospital Universitario de Caracas,que estaré en un periodo muy breve escribiendo y publicando noticias de interés relacionado con la endoscopia ginecologica y por sobre todo de Histeroscopia. ! Hasta muy pronto!

EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO EN LOS PROCEDIMIENTOHISTEROSCOPICOS: PATOFISIOLOGIA E IMPLICACIONES.

(Este artículo es especialmente dedicado a los residentes de 2º ano del postgrado de Ginecología del Hospital Universitario de Caracas, a quienes les guardo especial cariño y respeto)

La cirugía histeroscopica ha venido ganando popularidad y aceptación como método de elección para el diagnostico y tratamiento de las patologías intracavitarias. Presenta numerosas ventajas sobre otros metodos de tratamiento intrauterino, entre las que están, menor tiempo operatorio, rápida recuperación y baja morbilidad. Sin embargo, no esta exento de potenciales riesgos y complicaciones, como lo es el embolismo aéreo y gaseoso, siendo esta unas de sus más peligrosas complicaciones, pero que también puede ocurrir en cualquier tipo de cirugía (laparoscopica, laparotomía, cesárea)
La histeroscopia es un procedimiento muy antiguo la primera fue realizada en 1807. Su principal indicación ha sido el sangrado uterino anormal y entre sus complicaciones mas frecuentes están la perforación uterina (con una incidencia de 0,76% en las histeroscopias quirúrgicas y un 0,13% en las diagnosticas), sobrecarga de fluido (0,25 en las quirúrgicas y 0 % en las diagnosticas), y las complicaciones infecciosas (0,85% en Qx y no hay datos en la literatura su incidencia en las diagnosticas). El embolismo gaseoso es una complicación peligrosa que esta principalmente relacionada con la cirugía histeroscopica con un incidencia de que oscila entre un 10% a un 50% y que se viene incrementando en números de casos fatales o casi fatales. Los procedimientos quirúrgicos histeroscopicos que más complicaciones producen son Adherenciolisis (4,48%), Reseccion Endometrial (0,81%) y la Miomectomia (0,75%) y la polipectomia con el menor % de riesgos.
CASOS DE LA LITERATURA
Cuando se coloca en el buscador del PubMed las palabras “Embolismo aéreo” e “Histeroscopia” un total de 43 publicaciones aparecieron de las cuales se encontraron 13 casos bien documentados, donde reportaron el fallecimiento en pacientes 6 de los 13 casos y todos los pacientes tuvieron mas o menos los mismos síntomas: una disminución en la saturación de periférica de oxigeno (SO2), disminución del tindal final de CO2 y síntomas cardiovasculares (disminución de la presión arterial y paro cardiaco). El medio de distensión fue en el 46% de los casos (6/13 casos) dióxido de carbono (CO2).

FISIOPATOLOGIA DEL EMBOLISMO AEREO Y GASEOSO
El embolismo ocurre cuando un gas o otra materia (Aire o el gas producido durante el uso de la electrocirugia) entra en el sistema venoso circulatorio, y esto sucede cuando existe la apertura de un vaso venoso que no se ha colapsado y la presencia de presión subatmosferica en esos vasos, de tal modo que se produce un gradiente o diferencial de presión entre el sitio de entrada del gas y el corazón derecho, y si la entrada de la presión es elevada, el riesgo se potencia.
El gas es transportado a los pulmones a través de las arterias pulmonares, causando trastornos en el intercambio de gases, arritmias cardiacas, e hipertensión arterial. Este cambio de presión puede reabrir el foramen oval del corazón y producir un embolismo paradójico.
Como se produce? Pequeños émbolos viajan dentro del la circulación pulmonar y se alojan en los pequeños vasos, normalmente la circulación pulmonar ejerce un a función de filtro a estos pequeños émbolos de aire y es difundido a los alvéolos y exhalado, por esto es que pequeños émbolos generalmente no producen síntomas, pero si el embolo de aire o gas es grande puede producir un obstrucción de la arteria pulmonar que puede causar un cierre o una oclusión en la aurícula y el ventrículo derecho. Esta oclusión del vaso pulmonar disminuye el numero de capilares pulmonares disponibles para el intercambio de gas a nivel de unión capilar-alveolar perjudicando la eliminación metabólica de CO2, incrementando la presión parcial arterial de CO2 y disminuyendo la cantidad de CO2 expirado, en resumen podríamos decir que al menos seis eventos se producen como consecuencia de la embolización venosa de aire o gas: hipertensión pulmonar, hipercapnia, hipoxia, arritmias, taquipnea e hipotensión sistémica Más de 3 mL/kg de aire (intravenoso) se necesitan para producir estos significativos efectos clínicos. Es importante señalar que la diferencia de presión puede ocurrir cuando el útero se encuentra por encima del nivel del corazón (posición de trendelumburg).
El embolismo gaseoso que se produce con las Histeroscopias diagnosticas ocurren cuando el flujo de CO2 es superior a 100ml/min en el 57% de los casos reportados y este riesgo se incrementa cuando la presión intrauterina con la que se trabaja esta entre 60 a 120 mmHg

“A presiones menores de 100mmHg y flujos menores de 100 mm/min. la insuflación de la cavidad uterina es considerada segura.”

MANEJO DEL EMBOLISMO GASEOSO Y AEREO
El manejo adecuado y exitoso del embolismo gaseoso requiere un personal entrenado y un conocimiento apropiado del como se produce, así como de equipos apropiados para su monitorización y de resucitación. Los histeroscopistas y todo el personal que están involucrados en el estudio (anestesiólogos, enfermería) deben saber reconocer en forma inmediata los signos y síntomas del embolismo gaseoso (aire o CO2). Una vez reconocida la complicación se debe interrumpir de inmediato el flujo de gas, todas las líneas de fluidos deben ser también cerradas y cualquier dispositivo de producción de gas (Histeroflator) apagado. La intervención quirúrgica debe ser interrumpida hasta que el paciente se normalice, si lo hace, en el caso especifico de histeroscopia, el cervix previamente dilatado y la vagina deben ser ocluidos, para evitar entrada de aire (del pabellon) al organismo. Administrar oxigeno al 100%, ya que potencia la redución del tamaño de las burbujas y elimina el nitrógeno en los casos de embolismo aéreo. No se debe aplicar Oxido Nitroso, ya puede enlongar el tamaño de las burbujas de aire. Proceder a expandir el Volumen Plasmático con la finalidad de incrementar la Presión Venosa Central (PVC), el retorno venoso y la eyección cardiaca. (Siempre cuando se haya descartado una sobrecarga de volumen).
La maniobra de Durant’s debe ser aplicada y esta se realiza colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo con Trendelemburg de 5 grados, esta posición tiende a desplazar el aire o el gas que puede estar bloqueando el flujo de salida de la pulmonar al corazón. En pacientes que persiste la sintomatología luego de haber instaurado estas medidas básicas, se podría colocar un catéter en la arteria pulmonar, con el propósito de monitorizar y de aspirar el gas presente. Si el paro cardiaco ocurre, la resucitación cardiopulmonar debe iniciarse, el masaje cardiaco podría romper la obstrucción aérea que se encuentra en el vaso pulmonar. En casos de embolismo aéreo, la terapia con Oxigeno hiperbarico puede ser considerada, estas burbujas de aire comprimido de tamaño reducido ayudan a movilizar la obstrucción vascular, a llevar oxigeno a los tejidos hipoperfundidos y a la difusión del nitrógeno de las burbujas, mejorando su reabsorción.

PREVENCION DEL EMBOLISMO
Basado en la revisión de la fisiopatología y en la historia natural del embolismo gaseoso, así como en el estudio de alguna bibliografía consultada se puede hacer unas recomendaciones para evitar esta fatal complicación:
 El cirujano debe estar entrenado en los principios de la cirugía histeroscopica, incluyendo la selección del paciente y el reconocimiento manejo de las complicaciones. ( La patología a operar debe estar incluida en la selección del paciente, así como el tamaño, numero, tipo y localización del mioma dentro del tipo de elección del tratamiento)
 El personal del pabellon debe tener conocimientos en purgar el aire de los sistemas de fluidos antes de colocar los instrumentos en el útero, usando el conector en Y en la líneas de fluidos para reducir la entrada de aire cuando se cambian las bolsas de irrigación, es esencial que se evite la entrada de aire a los sistemas de irrigación en cualquier momento . Las bombas de irrigación cuando son usadas (Endomat®) deben apagarse cuando se cambian las bolsas y las líneas purgarse nuevamente de ser necesario. Y el cirujano debe cuidar cuidadosamente purgar el aire de los sistemas de fluidos y de los dispositivos histeroscopicos antes de usarlos.
 La diferencia o gradiente de presión que se produce entre el útero y el corazón derecho debe ser minimizada con la posición del paciente. La posición en camilla de Trendelemburg debe evitarse si es posible. Trabajar con el mínimo de presión intrauterina que permita una adecuada visualización de la cavidad uterina. Luego de la dilatación cervical, el cirujano debe minimizar la exposición continua y prolongada del cervix dilatado al aire del pabellon y si le es posible mantenerlo ocluido durante la cirugía, así como evitar la introducción y extracción del equipo histeroscopico, hay quienes incluso recomiendan que se debe evitar en lo posible la dilatación aumentativa del cervix (Iniciar el procedimiento con pequeños instrumentos y luego ir aumentando de calibre paulatinamente con los de mayor calibre)

Dr. Christian Sanchez Boccaccio

Resultados
Resultados a corto plazo de la ablación-resección endometrial Resultados a corto plazo: son los resultados encontrados en un seguimiento menor de 5 años
Por éxito de la intervención se entiende:
1. SOLUCIÓN DE LA CAUSA QUE MOTIVÓ LA INTERVENCIÓN
2. CLÍNICAMENTE LA PACIENTE PRESENTE:
• AMENORREA
• HIPO-EUMENORREA
• SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE: que la paciente se encuentre satisfecha con el flujo mentrual que presenta luego del procedimiento.

1. AR-E ELECTROQUIRÚRGICA Múltiples son los trabajos que informan sobre resultados a corto plazo (menor de 5 años) de la AR-E electroquirúrgica ya que el tiempo de seguimiento en la mayoría de las series ha sobrepasado ese tiempo en miles de pacientes, haciendo estos resultados reproducibles. Hay que destacar que ningún autor encuentra diferencia estadísticamente significativa entre la utilización de asa de resección y bola rodante.
Los resultados de la AR-E a los 2 años reflejan unas tasas de amenorrea que oscilan entre el 25% y el 55%, mientras que la satisfacción de las pacientes oscila alrededor del 92%
A los tres años las tasas de amenorrea varían igualmente entre el 25 y el 45% bajando ligeramente el índice de satisfacción hasta valores alrededor del 85%
A los cuatro años, la satisfacción es del 80%, mientras que la amenorrea baja hasta el 30%.

2. MEA (ABLACION ENDOMETRIAL POR MICROONDAS) En una serie de 23 mujeres, que utilizaron este metodo, alcanzó una tasa de amenorrea de 57% y una satisfacción del 80% a los seis meses de seguimiento sin aparecer complicaciones.
Se han publicado los hallazgos iniciales a un año de seguimiento de un estudio controlado y aleatorizado entre AR-E (n=124) y MEA (n=116). Ambos conllevan un alto índice de satisfacción (75% y 77%, respectivamente) y aceptabilidad (90% y 94% respectivamente). Las tasas de amenorrea fueron de 20% y 37% respectivamente. Un año tras la técnica, la AR-E consigue mejores tasas de amenorrea aunque las tasas de satisfacción y aceptabilidad fueron comparables. Ambas técnicas conllevan índices similares en cuanto a reducción de sangrado.
Las primeras 43 mujeres tratadas con MEA, dentro de una serie de 137, han alcanzado tres años de seguimiento. Los resultados arrojan una tasa de amenorrea de 37% y una satisfacción del 84%. Cuatro pacientes (10,8%) precisaron de histerectomía durante ese seguimiento.

3. BALONES TERMICOS

A) THERMACHOICE (Gynecare Inc)
La serie más amplia de mujeres tratadas con Thermachoice incluía 296 pacientes y 163 de ellas con un seguimiento mayor de un año. La tasa de éxito, definida como reducción del sangrado desde menorragia hasta eumenorrea o menos a los tres, seis y 12 meses de seguimiento se mantuvo constante en el 90%. La tasa de amenorrea fue de 15%. Se precisó nueva cirugía en 10% de las pacientes. Se ha comparado el Thermachoice con la ablación endometrial con bola de forma aleatorizada en 255 mujeres. Los resultados a 12 meses muestran una reducción del sangrado en al menos el 90% en el 60% de pacientes en ambos grupos. La tasa de satisfacción se situó en ambos grupos en el 86%. Este mismo grupo seguido durante dos años arroja una tasa de amenorrea del 13,3% y una satisfacción global del 89,9%. Loffer hace un seguimiento a tres años en 214 mujeres encontrando una tasa de amenorrea de 14,9% y una satisfacción del 93%.
B) CAVATERM
Existe un trabajo donde se hace un seguimiento de un año a 50 pacientes con este tratamiento, obteniendo una tasa de amenorrea del 67% y satisfacción en el 96%. Friberg, sobre una serie de 36 mujeres sin preparación endometrial, con un seguimiento de 18 a 24 meses, alcanza una tasa de satisfacción del 88%. 10 mujeres (27%) estaban amenorreicas.
C) MENOTREAT Se han publicado resultados a tan sólo 6 meses. En 50 mujeres, se apreció una tasa de amenorrea del 10% y un 84% de pacientes satisfechas.

4. RADIOFRECUENCIA (VESTA SYSTEM o VESTA BLATE)

Esta técnica se ha comparado con la ablación-resección con bola en un estudio aleatorizado en 122 pacientes durante 12 meses. La tasa de amenorrea fue de 31,1% y la de satisfacción de 86,9%. La serie más amplia incluye a 187 mujeres con un seguimiento de 14 meses y alcanza una amenorrea de 38% y una tasa de éxito del 91%. Wamsteker, en un seguimiento a dos años en 206 mujeres, encuentra una satisfacción del 90% y una amenorrea del 33%. Actualmente no se utiliza.
5. CRIOABLACIÓN Estudios preliminares informan de una incidencia de amenorrea del 54% y una satisfacción del 90% en un primer seguimiento a 6 meses . El mismo estudio realizado al año de seguimiento y acumulando 222 pacientes informa sobre una amenorrea del 43% y una tasa de satisfacción del 83,3%.

6. ELITT (Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy. GyneLase).
Existe un estudio donde se siguió a 100 pacientes tratadas con GyneLase durante 1 año obteniendo un 71% de amenorrea con mas de un 95% de satisfacción.

7. HTA (Hydro Term Ablator) Brooks, con 276 pacientes seguidas durante 6 meses, encuentra un 46% de amenorrea con un 78% de satisfacción.
Este dispositivo ha sido utilizado en dos series incluyendo 44 pacientes. No hubo complicaciones y la tasa de amenorrea obtenida fue de 47 a 50% a los 12 meses.
Weisberg, igualmente con un seguimiento a 12 meses encuentra 55,6% de amenorrea y satisfacción por encima del 90%

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8. EnAbí (Circulating Hot Salme Endometrial Ablation) Técnica que promete buenos resultados en estudios preclínicos (in vivo e in vitro), aunque no existen todavía datos clínicos.

9. NOVACEPT (Novasure) No existen publicaciones con resultados in vivo o in vitro o clínicos con esta técnica.

10. TERAPIA FOTODINÁMICA Aunque los estudios animales han mostrado alguna eficacia, los estudios clínicos son todavía experimentales

11. OPERA (Out-Patient Endometrial Resection/Ablation) Aunque los estudio son realizados en series muy pequeñas, el seguimiento máximo a 18 meses presenta tasas de amenorrea de 68% y satisfacción global del 94%, lo que le convierte en una oferta muy atractiva

Resultados a largo plazo de la ablación-resección endometrial (AR-E) A largo plazo (igual o mayor a 5 años de seguimiento) son pocos los autores que han publicado casuística propia y por supuesto, siempre son casos en que la AR-E se realizó mediante electrocirugía o láser, pues con las demás técnicas todavía no hay resultados a largo plazo. En la que todos los casos que se recogen tienen un seguimiento igual o superior a 5 años, los éxitos (amenorrea más hipo/eumeno) oscilan entre el 67% en trabajos de de Unger y Meeks y el 100% de Teirney y col, si bien este último artículo se refiere exclusivamente a casos en que no había patología orgánica uterina, tratándose siempre de hemorragias uterinas disfuncionales por ciclos anovulatorios, que realmente son los casos ideales para la AR-E., de donde se deduce que siendo rigurosos en la selección de pacientes aumentan los éxitos.
En general las casuísticas presentadas son cortas, pero puede aceptarse que a los 5 años entre el 70 y el 80% de las pacientes se encuentran satisfechas con su intervención porque resolvieron el problema de las hemorragias.

Factores condicionantes de los resultados La persistencia de tejido endometrial suele ser mayoritariamente responsable de la mala evolución de la ablación-resección. El endometrio residual puede ser causa de nuevas hemorragias, dar lugar a cambios pre-neoplásicos y neoplásicos, ser causa de dolor, fundamentalmente a través de la adenomiosis y ser lugar de asiento de embarazos no esperados ni deseados.
Se ha expuesto anteriormente que la tasa de éxitos disminuye con el tiempo de seguimiento. No obstante en términos generales, los parámetros que en la literatura especializada se estiman inciden más en la evolución de las ablaciones y por tanto en sus resultados son:
1) Edad
2) Tamaño uterino
3) Tratamiento preoperatorio
4) Miomatosis
5) Adenomiosis
6) Técnica
1. Edad: Las mujeres de menor edad presentan mayor riesgo de recidivas por que les queda más tiempo de estímulo hormonal hasta llegar a la menopausia.
2. Tamaño uterino: Se considera que tamaños uterinos de más de 12 cm aumentan la tasa de fallos en la ablación. Posiblemente la mayor tasa de adenomiosis, la hipertrofia uterina y la mayor dificultad quirúrgica sean las responsables.
3. Tratamiento preoperatorio: La supresión endometrial pre-quirúrgica consigue atrofiar intensamente el endometrio facilitando la cirugía.
4. Miomatosis: La miomatosis uterina se acompaña de anomalias vasculares, funcionales e incluso ocasionalmente morfológicas a las que se les ha atribuido el aparente aumento de fallos terapéuticos en estas pacientes. También suelen acompañarse de hiperestrogenismo.
5. Adenomiosis: La adenomiosis ya existente en el momento de la indicación es prácticamente imposible de erradicar mediante ablación-resección, salvo que sea focal o muy superficial y se emplee el asa de resección.
6. Técnica: Las ablaciones realizadas bajo supresión endometrial o inmediatamente post-menstruales en el caso de no utilizarla, parecen ser las más efectivas. No obstante, sí está demostrado que la experiencia del cirujano con respecto a la técnica que utilice es un factor fundamental.
CONCLUSIÓN: Sólo la adenomiosis, incluso la superficial, parece ser factor determinante e independiente en la evolución de la ablación.

Complicaciones de la ablación-resección endometrial Básicamente, las complicaciones que pueden manifestarse con motivo del procedimiento quirúrgico de la ablación endometrial son similares a las de otros procedimientos de cirugía histeroscópica. Atendiendo al momento de aparición las complicaciones pueden dividirse en: intra-opeoperatorias y post-operatorias. A su vez estas últimas pueden ser: precoces y/o tardías.
Por otra parte, según el tipo de técnica empleada para la ablación endometrial, las complicaciones pueden subdividirse en:
• A.- Complicaciones de la técnica histeroscópica propiamente dicha.
• B.- Complicaciones de procedimientos de ablación no histeroscópico.

Descripción de las complicaciones más frecuentes

· Síndrome de retención hídrica (SRH) El paso del líquido distensor de la cavidad uterina al espacio intravascular es un hecho relativamente frecuente en el curso de una resección endometrial. Las causa de esta comunicación o "shunt" uterino-vascular no deseable se fundamenta en.
• Una excesiva presión intrauterina del líquido distensor.
• Una resección profunda en el seno del miometrio, donde a medida que nos acerquemos a la serosa uterina, encontramos vasos de diámetro cada vez mayor.
• Técnica quirúrgica empleada.
• Tiempo quirúrgico prolongado.
• Ausencia de control de pérdidas de líquido distensor.
Mecanismo de acción
En términos generales cuando la intravasación de líquido distensor es superior a 1.000 ml se puede desarrollar un SRH. La primera manifestación del síndrome, es una sobrecarga cardiaca derecha con repercusión clara en la monitorización electrocardiográfica, controles respiratorios, etc.
Sin embargo, con altas concentraciones de glicina intravascular se puede presentar: hiponatremia (<120>

·Perforación uterina Es la complicación más frecuente de la AR-E. (1-5%) de todos los casos y el 60% de todas las complicaciones. Suele acontecer durante el periodo de dilatación cervical y/o durante la resección propiamente dicha. La ablación de los cuernos uterinos cerca de los ostium tubáricos es uno de los puntos más peligrosos por el menor espesor del miometrio en dicha zona.
Se han descrito como factores predisponentes para la perforación uterina:
Excesivo tamaño uterino.
Técnica quirúrgica deficiente (inexperiencia).
Excesivo efecto atrofiante de los análogos de la GnRh.
La perforación uterina en el curso de la resección endometrial con energía monopolar obliga siempre a la visualización de la cavidad abdominal mediante laparoscopia (preferentemente) o laparotomía. En la mayoría de las ocasiones no será necesario ningún gesto quirúrgico, pero la inspección de las asas intestinales en busca de escaras, y la inspección del peritoneo posterior de la pelvis será la acción más segura.
Otras complicaciones traumáticas

- Laceraciones y desgarros cervicales: en el momento de la dilatación cervical o al introducir el resector.
- Falsas vías intra miometriales y/o cervicales: podrían considerarse una variedad de perforación cubierta, ya que dificulta la progresión de la técnica quirúrgica de la resección.
-Quemaduras en el tracto genital inferior.
Las complicaciones postoperatorias que pueden presentarse son las siguientes:
A.- Precoces:
Hemorragias
Infecciones intrauterinas
Trombosis/embolismo (0,05%)
Hematometras (0,7%)
B.- Tardías:
a) Dependiendo de la alteración endometrial residual:
Gestación: anomalías de la implantación, desarrollo y rotura uterina.
Adenomiosis.
Hiperplasias atípicas y cáncer (excepcionales).
b) Dependiendo de la alteración miometrial:
Miometritis necrotizante (excepcional).
Complicaciones postoperatorias precoces

HEMORRAGIAS PERSISTENTES
La resección profunda en el miometrio con el electrodo tipo asa, abre con frecuencia boquillas vasculares, que en ocasiones si no se coagulan, provocan hemorragia difícil de cohibir. El tratamiento recomendado es la introducción intrauterina del balón de la sonda de Foley, durante 4 h suele ser suficiente para la hemostasia de la zona.
HEMATOMETRA
Ocurre como consecuencia de la retención hemática al producirse la estenosis del conducto cervical o a nivel del istmo uterino. En muchas ocasiones de los casos descritos, el hematometra es la consecuencia de una resección profunda a nivel del istmo uterino y en el canal endocervical, produciéndose cicatrices retráctiles y sinequia total del conducto cervical.
INFECCIONES
En su etiología tiene una gran importancia la presencia previa a la intervención de infección cervical, endometritis o EPI. Una forma grave de infección es la endometritis necrotizante y la miometritis con necrosis miometrial. Sin duda debido a la introducción de gérmenes tipo bacteroides u otros gram positivos con capacidad necrotizante.
La infección secundaria anexial tubárica o peritoneal, es excepcional y en ocasiones relacionada con una perforación que pasó encubierta.
TROMBOEMBOLISMO
La AR-E a pesar de ser una cirugía endometrial no está exenta de riesgo de trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. Especialmente los casos descritos, están relacionados con la edad de la paciente (>50), obesidad, diabetes y estado de trombofilia de la paciente.
El aeroembolismo se basa en la formación de un "shunt" venoso-burbujas de aire-vasos miometriales, facilitado por una excesiva hiperpresión endouterína y una posición de Trendelemburg forzada. Todo ello crea una presión intravenosa negativa o de succión, que puede incorporar las moléculas de aire a la circulación general.

Complicaciones postoperatorias tardías
Por alteración en el endometrio:
Gestación con anomalía placentaria y del desarrollo (acretismo).
Adenomiosis.
Cáncer endometrial "de novo".
Por afectación en el miometrio:
Rotura uterina espontanea o tardía.
Neoplasias malignas
La aparición "de novo" de una neoplasia endometrial tras la AR-E histeroscópica, es una complicación tardía grave. La historia natural del desarrollo de un cáncer endometrial tras la AR-E no está bien establecida en la literatura. Se especula con la aparición de restos celulares endometriales subyacentes a la sinequia formada tras la AR-E, o incluso con la inducción citotóxica de la corriente monopolar. El número de casos descrito es muy escaso, y la mayor parte de ellos estan relacionados con atipias celulares endometriales previas a la AR-E.
Finalmente hay que distinguir del cáncer endometrial no diagnosticado previamente y que se evidencia con motivo de una AR-E

Complicaciones de la ablación endometrial no histeroscópica • Ablación endotérmica (Balón):
Endometritis.
Metrorragia persistente.
Quemaduras en genitales externos.
• Ablación endotérmica (liquido circulante):
Quemaduras
• Ablación radiofrecuencia:
Quemaduras

Ablación-resección endometrial versus otras técnicas en el tratamiento de las hemorragias uterinas anormales Realmente la ablacion-reseccion endometrial (AR-E) se indica en pacientes que de otra forma necesitarían ser sometidas a histerectomia (HT) para resolver su problema de hemorragias uterinas y, como ha sido expuesto, así se pueden evitar hasta un 90% de HT a corto plazo y entre un 70% y 80% a largo plazo, lo que le avala, a nuestro entender, como una buena técnica.
En términos comparativos de resultados de la AR-E con la HT, en lo que a resultados se refiere, es obvio que deben de considerarse las mismas indicaciones (ya que el abanico de indicaciones de la HT es mucho más amplio), lo que no siempre ocurre, amén de que en muchas de las casuísticas publicadas, en que se emplea la AR-E, es mas que dudoso que estuviese indicada. No obstante al repasar la bibliografía se encuentran algunos artículos no aleatorizados que sólo comparan aspectos económicos y otros comparando aspectos clínicos y económicos. Limitándonos a los estudios aleatorizados hay dos que sólo contemplan el aspecto económico uno que se ocupa de aspectos clínicos y económicos y siete que se ocupan del aspecto clínico. En otras ocasiones se han considerado fallos las HT realizadas a posteriori por motivos diferentes a los que aconsejaron la AR-E (prolapso uterino, cáncer cervical). A pesar de ello todos los autores están de acuerdo en señalar que la AR-E es más barata, tiene menos morbimortalidad y la recuperación es más rápida, por lo que teniendo en cuenta los resultados que logra (ya expuestos) debe considerarse como técnica excelente en términos de coste-beneficio.
En revisión realizada por "The Cochrane Library" sobre el tema se concluye: "La AR-E es una alternativa a la HT en el tratamiento de la menorragia. Ambos procederes son efectivos con una tasa de satisfacción alta. La HT conlleva más tiempo de operación y de recuperación, y más complicaciones, pero el problema se soluciona definitivamente. El coste de la AR-E es menor pero con el tiempo se va acercando al de la HT, ya que en algún caso se realiza "retratamiento".
Hidlebaugh realiza una amplia revisión sobre coste y calidad de vida en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal, concluyendo que en la AR-E los costes directos e indirectos son significativamente inferiores a los de la HT en sus diversas modalidades, incluso teniendo en cuenta los costes sobreañadidos por los fallos de la AR-E.
Luego de analizar las tendencias actuales, se estiman que la AR-E mas que reemplazar a la HT en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, es una alternativa más, y después de amplia revisión, y refiriéndose exclusivamente a úteros mayores de 12 cm de histerometría, consideran que la AR-E es una alternativa posible, segura y efectiva, a la HT.

Ablación-resección endometrial versus DIU con Levonorgestrel (LNG-DIU)(Mirena) El empleo de LNG-DIU para reducir la perdida sanguínea durante la menstruación, es una posibilidad que se viene utilizando desde hace algunos años, por lo que antes de recurrir a la AR-E aquel seria una alternativa. La bibliografía existente al respecto ha sido recientemente revisada por concluyendo que si bien el LNG-DIU es un tratamiento efectivo para la menorragia, su verdadera efectividad y coste-efectividad respecto a otros tratamientos, y su influencia reduciendo las listas de espera quirúrgicas deben ser investigados en estudios más amplios.
Estudios comparando el LNG-DIU con la AR-E hay cuatro, dos de ellos aleatorizados pero con casuísticas muy cortas y si bien en los dos se demuestra una mejoría franca con ambos métodos, la AR-E fue algo superior por lo que se refiere a satisfacción de la paciente.
Romer publica 30 casos, de ellos 15 tratados con LNG-DIU y 15 con ablación endometrial, no randomizados, confirmando los anteriores resultados, pues concluye que el LNG-DIU podría evitar un 75% de AR-E.
Conclusiones
La AR-E es una técnica para destruir o extirpar el endometrio, en casos de hemorragias uterinas anormales, especialmente sin causa orgánica, cuando no se ha podido resolver el problema mediante tratamiento médico. Aunque ello se ha intentado desde tiempo, es a partir de los años ochenta cuando se desarrolla e implanta de forma rutinaria.
En la actualidad se han desarrollado múltiples formas para llevar a cabo la AR-E, si bien la electrocirugía y el láser son con las que se tiene mayor experiencia, especialmente en lo que se refiere a resultados a largo plazo (más de cinco años de seguimiento).
Aunque puede realizarse sin previa preparación endometrial (para lograr su atrofia), la mayoría de los autores prefieren algún tipo de preparación, consiguiéndose muy buenos resultados empleando uno o dos ciclos de análogos de las GnRh.
Mediante electrocirugía o láser se consiguen tasas de éxito, a corto plazo, superiores al 90% y a largo plazo entre el 70% y el 80%. Resultados afianzados cuanto más estricta sea la selección de las pacientes y mayor la experiencia quirúrgica. En esos términos, de forma paralela, las complicaciones son realmente escasas, aunque potencialmente graves, alcanzando valores del 4-6%.
La AR-E estrictamente indicada y adecuadamente realizada tiene muy pocas complicaciones (4-6%), siendo la perforación uterina y las hemorragias las más frecuentes, pero en general se suelen resolver fácilmente.
Al comparar la AR-E con la histerectomía hay unanimidad al considerar, que si bien la segunda resuelve el problema definitivamente, la AR-E ofrece ventajas como la de ser más barata, tener menos morbimortalidad y posibilidad de incorporación más precoz a las actividades cotidianas.
En cualquier caso deben establecerse adecuadamente las indicaciones de uno u otro procedimiento.